Приложение N 5. Форма бланка удостоверения

┌──────────────────────────────┬─────────────────────────────────┐

│ УДОСТОВЕРЕНИЕ "Дубликат" │Предъявитель удостоверения имеет │

│ м.п. │ право на меры социальной │

│ участника ликвидации │ поддержки, установленные │

│ последствий катастрофы │ Законом Российской Федерации │

│на Чернобыльской АЭС в 19__ г.│ "О социальной защите граждан, │

│ │подвергшихся воздействию радиации│

│ Серия Р N ___ │ вследствие катастрофы на │

│ │ Чернобыльской АЭС" │

│┌────────┐ Фамилия ___________│ │

││ │ │ УДОСТОВЕРЕНИЕ БЕССРОЧНО │

││ фото │ Имя _______________│ И ДЕЙСТВИТЕЛЬНО НА ВСЕЙ │

││3 х 4 см│ │ ТЕРРИТОРИИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ │

││ │ Отчество __________│_________________________________│

│└────────┘ │ (орган, выдавший удостоверение) │

│ Личная подпись ____│_________________________________│

│ │ (должность) │

│ Дата выдачи │_________________________________│

│ "__" ______ 20__ г.│ (Ф.И.О., подпись руководителя │

│ │ (заместителя руководителя) │

│ │ органа) │

│ │ │

│ М.П. │М.П. │

└──────────────────────────────┴─────────────────────────────────┘