Изменение (Форма 5)

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ

РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ

__________________________________________________________________

(кодовое обозначение НД или ФСП)

__________________________________________________________________

(наименование лекарственного средства)

__________________________________________________________________

(наименование предприятия - производителя лекарственного средства

(организации - заявителя лекарственного средства) указывается

в именительном падеже)

Изменение N __

Срок введения изменений с "__"_______ ____ г.

┌───────────────────────────────┬────────────────────────────────┐

│Старая редакция │Новая редакция │

├───────────────────────────────┼────────────────────────────────┤

│Наименование раздела. Текст │Наименование раздела. Текст │

│ │ │

│ │ │

│ │ │

│ │ │

│ │ │

└───────────────────────────────┴────────────────────────────────┘

Руководитель предприятия-производителя ____________ Ф.И.О.

(организации-заявителя) подпись

М.П. "__" _________ 200_ г.

Уполномоченное лицо экспертной организации ____________ Ф.И.О.

(для изменений, предусматривающих подпись

проведение экспертизы)

"__" _________ 200_ г.

М.П.