Приложение N 5. Акт по результатам мероприятий по надзору

Федеральная служба по надзору

в сфере защиты прав потребителей

и благополучия человека

Управление по

__________________________________

(наименование субъекта

Российской Федерации)

АКТ

по результатам мероприятий по надзору

Акт составлен ____________________________________________________

(время, дата и место составления акта)

На основании распоряжения руководителя (заместителя руководителя)

управления по

____________________________________________ от ____ 200_ г. N ___

(наименование субъекта Российской Федерации)

__________________________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество должностного лица

__________________________________________________________________

(председателя, членов проверяющей группы),

__________________________________________________________________

проводившего мероприятия по контролю)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

проведены мероприятия по надзору с ________ по ___________ 200_ г.

за соблюдением санитарного законодательства Российской Федерации

__________________________________________________________________

(наименование юридического лица или фамилия, имя, отчество

__________________________________________________________________

индивидуального предпринимателя)

в присутствии ____________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество должностного лица

__________________________________________________________________

(должностных лиц) проверяемого юридического лица или

__________________________________________________________________

индивидуального предпринимателя, в присутствии которого

__________________________________________________________________

(которых) проводились мероприятия по контролю)

__________________________________________________________________

В результате проведенных мероприятий по контролю установлено <*>:

__________________________________________________________________

(сведения о результатах мероприятий по контролю с указанием

__________________________________________________________________

выявленных нарушений санитарного законодательства

__________________________________________________________________

Российской Федерации, об их характере, о лицах, на которых

__________________________________________________________________

возлагается ответственность за совершение

__________________________________________________________________

указанных нарушений)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Мероприятия по надзору проводились в моем (нашем) присутствии:

__________________________ __________ ________________________

(должность лица (лиц), в (подпись) (фамилия, имя, отчество)

присутствии которых

проводились мероприятия

по контролю)

__________________________________________________________________

С актом по результатам мероприятий по надзору ознакомлен:

__________________________ __________ ________________________

(руководитель (должностное (подпись) (фамилия, имя, отчество)

лицо, уполномоченное

руководителем)

юридического лица или

индивидуальный

предприниматель)

Акт по результатам мероприятий составлен:

__________________________ __________ ________________________

(должностное лицо (подпись) (фамилия, имя, отчество)

(руководитель группы),

проводившее мероприятия

по контролю)

К Акту прилагаются <*>

__________________________________________________________________

(акты отбора проб (образцов) продукции, протоколы (заключения)

__________________________________________________________________

проведенных исследований (испытаний), санитарно-эпидемиологических

__________________________________________________________________

экспертиз, объяснения должностных лиц, на которых возлагается

__________________________________________________________________

ответственность за выявленные нарушения, другие документы или их

__________________________________________________________________

копии, связанные с результатами мероприятий по контролю)

Акт по результатам мероприятий по надзору

получил: __ __________ 20__ г.

__________________________ __________ ________________________

(руководитель (должностное (подпись) (фамилия, имя, отчество)

лицо, уполномоченное

руководителем)

юридического лица или

индивидуальный

предприниматель)