Приложение N 1. Типовой бланк заявления на выдачу лицензии

┌──────────────────────────┬─────────────────────────────────────┐

│ 1.Организация-заявитель, │ 8. ЛИЦЕНЗИЯ N │

│ ее адрес │ ┌───┐генеральная ┌───┐разовая │

│ │ └───┘ └───┘ │

│ ├─────────────────────────────────────┤

│ │ 7. ЗАЯВЛЕНИЕ N │

│ │ на ┌───┐генеральную ┌───┐разовую │

│ │ └───┘ └───┘ │

│2.Рег. N │ │

├──────────────────────────┼─────────────────────────────────────┤

│ ┌───┐ ┌───┐ │ ┌───┐ ┌───┐ │

│3.└───┘Изгот.└───┘Потреб. │9.└───┘Получатель └───┘Продавец, │

│ │ его адрес │

│ │ │

│ │10.Страна покупателя/продавца │

│ │ │

│ │ │

├──────────────────────────┼───────────┬─────────────┬───────────┤

│4.Страна назначения │11.Срок │по заявлению │по лицензии│

│5.Страна происхождения │ действия ├─────────────┴───────────┤

│ │ лицензии │ │

│ │ │ │

│ │ │ │

├──────────────────────────┼───────────┴─────────────────────────┤

│6.Таможня │12. Характер сделки │

│ │ │

│ │ │

│ │ │

│ │ 13. Валюта платежа │

├────────────────┬─────────┴───┬──────┬────────┬───┬─────────────┤

│14.Наименование │15.Код товара│16.Ед.│17.Коли-│18.│19.Стоимость │

│и полная харак- │ по ТН ВЭД │ изме-│ чество │ │ (тыс. │

│теристика работ │ СССР │рения │ │ │ инв. руб.) │

├────────────────┴─────────────┴──────┴────────┴───┴─────────────┤

│ │

│ │

│ │

│ │

│ │

├───────────────────────────┬────────────────────────────────────┤

│20.Основание для запроса │ 22.Согласовано │

│ лицензии │ │

│ │ │

│ │ Ф.И.О. │

│ │ должность, │

│ │ Подпись │

│ │ М.П. Дата │

├───────────────────────────┼────────────────────────────────────┤

│21.Ф.И.О. руководителя ор- │ 23.Министерство (ведомство), │

│ низации-заявителя │ выдавшее лицензию │

│ │ │

│ │ │

│ │ │

│ │ │

│ │Ф.И.О. │

│должность, │должность, │

│Подпись │Подпись │

│М.П. Дата │М.П. Дата │

├───────────────────────────┴────────────────────────────────────┤

│24. Особые условия лицензии │

│ │

│ │

│ │

└────────────────────────────────────────────────────────────────┘