Приложение N 1. Заявление на внесение изменений в конструкцию транспортного средства

ЗАЯВЛЕНИЕ

НА ВНЕСЕНИЕ ИЗМЕНЕНИЙ В КОНСТРУКЦИЮ

ТРАНСПОРТНОГО СРЕДСТВА

в Государственную инспекцию безопасности дорожного движения

__________________________________________________________________

┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ СВЕДЕНИЯ О ТРАНСПОРТНОМ СРЕДСТВЕ │

│ │

│Государственный регистрационный Номер кузова ___________________│

│знак __________________________ Цвет ___________________________│

│_______________________________ Мощн. двиг. (кВт/л.с.) ___ / ___│

│Идентификационный номер (VIN) Разреш. max масса, kg __________│

│_______________________________ Масса без нагрузки, kg _________│

│Марка, модель _________________ Паспорт ТС _____________________│

│Тип ТС ________________________ ________________________________│

│Орг. - изготовитель ___________ (серия, номер, дата выдачи) │

│Категория (A, B, C, D, Регистрационный документ _______│

│прицеп - E) ___________________ ________________________________│

│Год выпуска ___________________ (наименование рег. документа, │

│Модель, номер двигателя _______ ________________________________│

│_______________________________ серия, номер, дата выдачи) │

│Номер шасси (рамы) ____________ │

├────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ СВЕДЕНИЯ О СОБСТВЕННИКЕ ТРАНСПОРТНОГО СРЕДСТВА │

│ И ЕГО ПРЕДСТАВИТЕЛЕ │

│________________________________________________________________│

│________________________________________________________________│

│ (фамилия, имя, отчество или наименование организации) │

│________________________________________________________________│

│________________________________________________________________│

│ (субъект Российской Федерации; район; населенный пункт; │

│ улица; дом, корп., квартира) │

│ │

│Доверенность (для представителя собственника) __________________│

│ (когда, кем выдана,│

│ номер в реестре) │

└────────────────────────────────────────────────────────────────┘

Прошу рассмотреть вопрос о внесении следующих изменений в

конструкцию транспортного средства: ______________________________

__________________________________________________________________

(подробно описываются изменения в конструкцию (тип и марка

__________________________________________________________________

устанавливаемых узлов и агрегатов взамен штатных, способ

__________________________________________________________________

монтажа и т.п.)

__________________________________________________________________

"__" ____________ 200_ г. ________________

(подпись)

РЕШЕНИЕ ПО ЗАЯВЛЕНИЮ

1. Данное изменение конструкции транспортного средства _______

__________________________________________________________________

(указывается необходимость получения заключения о возможности

__________________________________________________________________

внесения изменений в конструкцию, наименования и адреса

__________________________________________________________________

организаций, уполномоченных их выдавать)

2. Работы по внесению изменений должны быть проведены в

соответствии с требованиями Порядка контроля за внесением

изменений в конструкцию транспортных средств, зарегистрированных в

Государственной инспекции безопасности дорожного движения

Министерства внутренних дел Российской Федерации.

3. Проверка конструкции и технического состояния после

внесения изменений в конструкцию транспортного средства может быть

выполнена ________________________________________________________

(указываются наименования и адреса СГТО ГИБДД и ПТО)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Главный государственный

инспектор безопасности

дорожного движения

_________________________

"__" _____________ 200_ г. _____________ __________________

(подпись) (фамилия)

М.П.