Приложение N 4. Акт освидетельствования ответственных конструкций

Объект капитального строительства

___________________________________________________________________________

(наименование проектной документации, почтовый или строительный адрес

объекта капитального строительства)

Застройщик (технический заказчик, эксплуатирующая организация или

региональный оператор)

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество <1>, адрес места жительства, ОГРНИП, ИНН

индивидуального предпринимателя,

___________________________________________________________________________

наименование, ОГРН, ИНН, место нахождения юридического лица,

телефон/факс,

___________________________________________________________________________

наименование, ОГРН, ИНН саморегулируемой организации, членом которой

является <2> - для индивидуальных предпринимателей и юридических лиц;

___________________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество <1>, паспортные данные, адрес места жительства,

телефон/факс - для физических лиц, не являющихся

индивидуальными предпринимателями)

Лицо, осуществляющее строительство

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество <1>, адрес места жительства, ОГРНИП, ИНН

индивидуального предпринимателя,

___________________________________________________________________________

наименование, ОГРН, ИНН, место нахождения юридического лица,

телефон/факс,

___________________________________________________________________________

наименование, ОГРН, ИНН саморегулируемой организации,

членом которой является <3>)

Лицо, осуществляющее подготовку проектной документации

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество <1>, адрес места жительства, ОГРНИП, ИНН

индивидуального предпринимателя,

___________________________________________________________________________

наименование, ОГРН, ИНН, место нахождения юридического лица,

телефон/факс,

___________________________________________________________________________

наименование, ОГРН, ИНН саморегулируемой организации,

членом которой является <4>)

АКТ

освидетельствования ответственных конструкций

N __________________ "__" _____________ 20__ г.

(дата составления акта)

Представитель застройщика (технического заказчика, эксплуатирующей

организации или регионального оператора) по вопросам строительного

контроля <5>

___________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы, идентификационный номер в национальном

реестре специалистов

___________________________________________________________________________

в области строительства <3>, реквизиты распорядительного документа,

подтверждающего полномочия,

___________________________________________________________________________

с указанием наименования, ОГРН, ИНН, места нахождения

юридического лица <6>,

___________________________________________________________________________

фамилии, имени, отчества <1>, адреса места жительства, ОГРНИП,

ИНН индивидуального предпринимателя <6>)

Представитель лица, осуществляющего строительство

___________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы, реквизиты распорядительного документа,

подтверждающего полномочия)

Представитель лица, осуществляющего строительство, по вопросам

строительного контроля (специалист по организации строительства)

___________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы, идентификационный номер в национальном

реестре специалистов

___________________________________________________________________________

в области строительства, реквизиты распорядительного документа,

подтверждающего полномочия)

Представитель лица, осуществляющего подготовку проектной документации <7>

___________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы, реквизиты распорядительного документа,

подтверждающего полномочия,

___________________________________________________________________________

с указанием наименования, ОГРН, ИНН, места нахождения

юридического лица <7>,

___________________________________________________________________________

фамилии, имени, отчества <1>, адреса места жительства, ОГРНИП,

ИНН индивидуального предпринимателя <7>,

___________________________________________________________________________

наименования, ОГРН, ИНН саморегулируемой организации, членом которой

является указанное юридическое лицо, индивидуальный предприниматель <4>)

Представитель лица, выполнившего конструкции, подлежащие

освидетельствованию <9>

___________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы, реквизиты распорядительного документа,

подтверждающего полномочия,

___________________________________________________________________________

с указанием наименования, ОГРН, ИНН, места нахождения юридического лица,

___________________________________________________________________________

фамилии, имени, отчества <1>, адреса места жительства, ОГРНИП,

ИНН индивидуального предпринимателя)

а также иные представители лиц, участвующих в освидетельствовании:

___________________________________________________________________________

(должность с указанием наименования организации, фамилия, инициалы,

реквизиты распорядительного документа, подтверждающего полномочия)

произвели осмотр ответственных конструкций, выполненных

__________________________________________________________________________,

(наименование лица (лиц), фактически выполнившего

(выполнивших) конструкции)

и составили настоящий акт о нижеследующем:

1. К освидетельствованию предъявлены следующие ответственные конструкции:

___________________________________________________________________________

(наименование и краткая характеристика конструкций)

2. Конструкции выполнены по проектной документации

___________________________________________________________________________

(номер, другие реквизиты чертежа, наименование проектной

и/или рабочей документации,

___________________________________________________________________________

сведения о лицах, осуществляющих подготовку раздела проектной

и/или рабочей документации)

3. Освидетельствованы скрытые работы, которые оказывают влияние на

безопасность конструкций:

___________________________________________________________________________

(указываются скрытые работы, даты и номера актов их освидетельствования)

4. При выполнении конструкций применены: __________________________________

(наименование материалов (изделий),

___________________________________________________________________________

реквизиты сертификатов и/или других документов, подтверждающих

их качество и безопасность) <10>

5. Предъявлены документы, подтверждающие соответствие конструкций

предъявляемым к ним требованиям, в том числе:

а) исполнительные геодезические схемы положения конструкций _______________

___________________________________________________________________________

(наименование документа, дата, номер, другие реквизиты) <11>

б) результаты экспертиз, обследований, лабораторных и иных испытаний

выполненных работ, проведенных в процессе строительного контроля __________

___________________________________________________________________________

(наименование документа, дата, номер, другие реквизиты) <11>

6. Проведены необходимые испытания и опробования __________________________

___________________________________________________________________________

(наименование документа, дата, номер, другие реквизиты) <11>

7. Даты: начала работ "__" ___________ 20__ г.;

окончания работ "__" ___________ 20__ г.

8. Предъявленные конструкции выполнены в соответствии с техническими

регламентами, иными нормативными правовыми актами и проектной документацией

___________________________________________________________________________

(наименования и структурные единицы технических регламентов,

___________________________________________________________________________

иных нормативных правовых актов, разделы проектной

и/или рабочей документации)

9. На основании изложенного:

а) разрешается использование конструкций по назначению; <12>

б) разрешается использование конструкций по назначению с нагружением в

размере ___% проектной нагрузки; <12>

в) разрешается полное нагружение при выполнении следующих условий: <12>

__________________________________________________________________________;

г) разрешается производство последующих работ: <12>

___________________________________________________________________________

(наименование работ и конструкций)

Дополнительные сведения ___________________________________________________

Акт составлен в ________ экземплярах.

Приложения:

___________________________________________________________________________

(исполнительные схемы и чертежи, результаты экспертиз, обследований,

лабораторных и иных испытаний)

Представитель застройщика (технического заказчика, эксплуатирующей

организации или регионального оператора) по вопросам строительного

контроля <5>

___________________________________________________________________________

(фамилия, инициалы, подпись)

Представитель лица, осуществляющего строительство

___________________________________________________________________________

(фамилия, инициалы, подпись)

Представитель лица, осуществляющего строительство, по вопросам

строительного контроля (специалист по организации строительства)

___________________________________________________________________________

(фамилия, инициалы, подпись)

Представитель лица, осуществляющего подготовку проектной документации <7>

___________________________________________________________________________

(фамилия, инициалы, подпись)

Представитель лица, выполнившего конструкции, подлежащие

освидетельствованию <9>

___________________________________________________________________________

(фамилия, инициалы, подпись)

Представители иных лиц:

___________________________________________________________________________

(фамилия, инициалы, подпись)

___________________________________________________________________________

(фамилия, инициалы, подпись)