Приказ ФСС РФ от 27.02.2007 N 63 (ред. от 22.01.2008) "Об утверждении реестра, содержащего сведения о результатах углубленных медицинских осмотров работников, занятых на работах с вредными и (или) опасными производственными факторами"...

Приложение N 1. Форма реестра, содержащего сведения о результатах углубленных медицинских осмотров работников, занятых на работах с вредными и (или) опасными производственными факторами, проведенных в 20__ году, за период с 20__ г. по 20__ г.

Приложение N 1

См. данную форму в MS-Word.

Утверждена

Приказом Фонда

социального страхования

Российской Федерации

от 27.02.2007 N 63

Список изменяющих документов

(в ред. Приказа ФСС РФ от 22.01.2008 N 10)

(см. текст в предыдущей редакции)

Наименование страхователя ________________________________________

Рег. номер _________________

ИНН ________________________

КПП ________________________

Форма реестра,

содержащего сведения о результатах

углубленных медицинских осмотров работников,

занятых на работах с вредными и (или) опасными

производственными факторами, проведенных в 20__ году,

за период с 20__ г. по 20__ г.

┌───┬─────────┬─────┬─────┬────────┬───┬────┬─────┬───────┬───────┬────────┬───────┬────────┬─────────┬───────┬──────────────────────┬────────┬────────┬──────┐

│ N │Регистра-│ИНН │КПП │Фамилия,│Пол│Дата│СНИЛС│Серия │Номер │Вид ра- │Стаж │Вредный │Дата │Дата │ Специалисты - врачи, │Установ-│Группа │Стои- │

│п/п│ционный │меди-│меди-│ Имя, │(м,│рож-│ │страхо-│страхо-│бот (код│работы │произ- │прохож- │прохож-│ проводившие │ленный │состоя- │мость │

│ │номер в │цинс-│цинс-│Отчество│ж) │де- │ │вого │вого │по │во │водст- │дения │дения │ медицинский осмотр │диагноз │ния здо-│осмот-│

│ │ФСС РФ │кой │кой │ │ │ния │ │полиса │полиса │справоч-│вредных│венный │углублен-│ПМО │ (код по справочнику) │(код по │ровья │ра │

│ │медицинс-│орга-│орга-│ │ │ │ │ОМС │ОМС │нику) │усло- │фактор │ного мед-│ │ │МКБ-10) │ │(руб.)│

│ │кой орга-│низа-│низа-│ │ │ │ │ │ │ │виях │(код по │осмотра │ │ │ │ │ │

│ │низации │ции │ции │ │ │ │ │ │ │ │(полных│справоч-│ │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │лет) │нику) │ │ │ │ │ │ │

├───┼─────────┼─────┼─────┼────────┼───┼────┼─────┼───────┼───────┼────────┼───────┼────────┼─────────┼───────┼────┬────┬───┬───┬────┼────────┼────────┼──────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │ 10 │ 11 │ 12 │ 13 │ 14 │ 15 │16.1│16.2│...│...│16.5│ 17 │ 18 │ 19 │

└───┴─────────┴─────┴─────┴────────┴───┴────┴─────┴───────┴───────┴────────┴───────┴────────┴─────────┴───────┴────┴────┴───┴───┴────┴────────┴────────┴──────┘

Приказ Приложение N 2. Описание формата файлов для передачи сведений о результатах углубленных медицинских осмотров работников, занятых на работах с вредными и (или) опасными производственными факторами