Документ утратил силу или отменен. Подробнее см. Справку
Приказ ФФОМС N 28, ФСС РФ N 61 от 26.02.2007 "О реализации Постановления Правительства Российской Федерации от 30 декабря 2006 г. N 864 "О порядке финансирования в 2007 году расходов на дополнительную оплату первичной медико-санитарной помощи,...

Приложение N 4. Реестр счетов по оплате 25 процентов суммы счетов по оплате первичной медико-санитарной помощи, оказанной работающим гражданам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, оплаченных страховыми медицинскими организациями (при их отсутствии - территориальными фондами обязательного медицинского страхования) (Форма)

Приложение N 4

к Приказу

Федерального фонда обязательного

медицинского страхования

и Фонда социального страхования

Российской Федерации

от 26.02.2007 N 28/61

См. данную форму в MS-Excel.

Форма

РЕЕСТР СЧЕТОВ

по оплате 25 процентов суммы счетов по оплате

первичной медико-санитарной помощи, оказанной

работающим гражданам в рамках территориальной

программы обязательного медицинского страхования,

оплаченных страховыми медицинскими организациями

(при их отсутствии - территориальными фондами

обязательного медицинского страхования)

за ____________ 2007 г.

(месяц)

ТФОМС ____________________________________________________________

(полное наименование территориального фонда обязательного

медицинского страхования)

Адрес ____________________________________________________________

(адрес территориального фонда обязательного медицинского

страхования)

РО ФСС РФ ________________________________________________________

(полное наименование регионального отделения Фонда

социального страхования Российской Федерации)

┌────────────────┬────┬───┬─────────┬──────────┬─────────────────┐

│ Наименование и │ИНН │КПП│ Номер и │ Сумма │Счет на оплату 25│

│ адрес │ │ │ дата │оплаченных│ процентов суммы │

│ амбулаторно- │ │ │договора │ счетов │оплаченных счетов│

│поликлинического│ │ │ │ (руб., ├─────┬────┬──────┤

│ учреждения │ │ │ │ коп.) │номер│дата│сумма │

│ │ │ │ │ │ │ │(руб.,│

│ │ │ │ │ │ │ │коп.) │

├────────────────┼────┼───┼─────────┼──────────┼─────┼────┼──────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │

├────────────────┼────┼───┼─────────┼──────────┼─────┼────┼──────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │

├────────────────┼────┼───┼─────────┼──────────┼─────┼────┼──────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │

├────────────────┼────┼───┼─────────┼──────────┼─────┼────┼──────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │

├────────────────┼────┼───┼─────────┼──────────┼─────┼────┼──────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │

├────────────────┼────┼───┼─────────┼──────────┼─────┼────┼──────┤

│ ИТОГО: │ X │ X │ X │ │ X │ X │ │

└────────────────┴────┴───┴─────────┴──────────┴─────┴────┴──────┘

Достоверность и полноту сведений, приведенных в Реестре,

подтверждаем.

Руководитель _____________ _______________________

(подпись) (расшифровка подписи)

Главный бухгалтер _____________ _______________________

(подпись) (расшифровка подписи)

М.П.

Дата составления Дата получения

реестра "__" _______ 200_ г. реестра "__" _______ 200_ г.

Исполнитель ___________ телефон _____________

(ФИО)

Приложение N 3. Порядок предоставления амбулаторно-поликлиническими учреждениями отчетности об использовании средств на оплату 25 процентов суммы счетов по оплате первичной медико-санитарной помощи, оказанной работающим гражданам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, оплаченных страховыми медицинскими организациями (при их отсутствии - территориальными фондами обязательного медицинского страхования), полученных от региональных отделений фонда социального страхования Российской Федерации Приложение N 5. Сведения о работающих гражданах, которым оказана первичная медико-санитарная помощь в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования (Форма)