Приложение N 6. Отчет об использовании средств на оплату 25 процентов суммы счетов по оплате первичной медико-санитарной помощи, оказанной работающим гражданам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, оплаченных страховыми медицинскими организациями (при их отсутствии - территориальными фондами обязательного медицинского страхования), полученных от региональных отделений Фонда социального страхования Российской Федерации

Отчет об использовании средств

на оплату 25 процентов суммы счетов по оплате

первичной медико-санитарной помощи, оказанной

работающим гражданам в рамках территориальной

программы обязательного медицинского страхования,

оплаченных страховыми медицинскими организациями

(при их отсутствии - территориальными фондами

обязательного медицинского страхования),

полученных от региональных отделений Фонда

социального страхования Российской Федерации

за ____________ 2007 года

(месяц)

_________________________________________ Коды

┌────────────┐

_________________________________________ По ОКПО │ │

├─────┬──────┤

_________________________________________ ИНН/КПП │ │ │

(полное наименование амбулаторно- │ │ │

поликлинического учреждения) ├─────┴──────┤

ОГРН │ │

├────────────┤

_________________________________________ По ОКВЭД │ │

├────────────┤

_________________________________________ По ОКДП │ │

(адрес амбулаторно-поликлинического │ │

учреждения) ├─────┬──────┤

│ │ │

По ОКОПФ/ОКФС │ │ │

└─────┴──────┘

__________________________________________________________________

(полное наименование территориального фонда, в адрес которого

представляется отчет)

┌───────────────────────────────────────────────────┬─────┬──────┐

│ Наименование показателя │ Код │Всего │

│ │строк│ │

├───────────────────────────────────────────────────┼─────┼──────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │

├───────────────────────────────────────────────────┼─────┼──────┤

│Остаток неиспользованных средств на начало года │ 1 │ │

│(руб., коп.) │ │ │

├───────────────────────────────────────────────────┼─────┼──────┤

│Получено средств от регионального отделения Фонда │ 2 │ │

│социального страхования Российской Федерации - │ │ │

│всего с начала года (руб., коп.) │ │ │

├───────────────────────────────────────────────────┼─────┼──────┤

│в том числе: за отчетный месяц │ 2.1 │ │

├───────────────────────────────────────────────────┼─────┼──────┤

│Израсходовано средств на оплату труда медицинских │ 3 │ │

│работников и налоги и сборы, начисленные на оплату │ │ │

│труда медицинских работников в порядке, │ │ │

│установленном законодательством Российской │ │ │

│Федерации о налогах и сборах, - всего с начала года│ │ │

│(руб., коп.) │ │ │

├───────────────────────────────────────────────────┼─────┼──────┤

│в том числе: за отчетный месяц │ 3.1 │ │

├───────────────────────────────────────────────────┼─────┼──────┤

│Остаток неиспользованных средств на конец отчетного│ 4 │ │

│месяца (руб., коп.) │ │ │

├───────────────────────────────────────────────────┼─────┼──────┤

│Количество работающих граждан, которым оказана │ 5 │ │

│первичная медико-санитарная помощь, - всего с │ │ │

│начала года (чел.) │ │ │

├───────────────────────────────────────────────────┼─────┼──────┤

│в том числе: за отчетный месяц │ 5.1 │ │

└───────────────────────────────────────────────────┴─────┴──────┘

Руководитель ___________ _______________________

(подпись) (расшифровка подписи)

М.П.

Главный бухгалтер ___________ _______________________

(подпись) (расшифровка подписи)

_______________________________________

(Ф.И.О. и номер телефона исполнителя)