Приложение N 5. Сведения о работающих гражданах, которым оказана первичная медико-санитарная помощь в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования (Форма)
к Приказу
Федерального фонда обязательного
медицинского страхования
и Фонда социального страхования
Российской Федерации
от 26.02.2007 N 28/61
См. данную форму в MS-Excel.
ТФОМС <*> ________________________________________________________
(полное наименование территориального фонда
обязательного медицинского страхования)
АПУ ______________________________________________________________
(полное наименование амбулаторно-поликлинического
учреждения, ИНН, КПП)
Реквизиты договора _______________________________________________
(N и дата договора между ТФОМС, РО ФСС РФ
и АПУ)
о работающих гражданах, которым оказана первичная
медико-санитарная помощь в рамках территориальной
программы обязательного медицинского страхования
к реестру за _________ 2007 г. от ___________________
(месяц) (дата составления
реестра)
┌─────┬───────┬────┬──────┬───────┬───────┬────────┬──────┬─────┬─────┬─────┬──────┬──────┬──────┬───────┬───────┬──────┐
│ N │Ф.И.О. │Пол │Дата │СНИЛС │Серия и│Дата от-│Дата │ИНН │КПП │Код │Код │Вид │Код │Коли- │Код ре-│Стои- │
│ п/п │работа-│М/Ж │рожде-│работа-│номер │крытия │закры-│рабо-│рабо-│вра- │диаг- │ПМСП │едини-│чество │зульта-│мость │
│ │ющего │ │ния │ющего │страхо-│листка │тия │тода-│тода-│чеб- │ноза │и дата│цы │единиц │та об- │услуг │
│ │гражда-│ │ │гражда-│вого │нетрудо-│листка│теля │теля │ной │основ-│ее │учета │учета │ращения│по │
│ │нина │ │ │нина │полиса │способ- │нетру-│ │ │долж-│ного │оказа-│меди- │меди- │ │ПМСП, │
│ │ │ │ │ │ОМС │ности │доспо-│ │ │ности│забо- │ния │цинс- │цинской│ │опла- │
│ │ │ │ │ │работа-│ │соб- │ │ │ │лева- │ │кой │помощи │ │ченных│
│ │ │ │ │ │ющего │ │ности │ │ │ │ния │ │помощи│ │ │СМО │
│ │ │ │ │ │гражда-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │<*> │
│ │ │ │ │ │нина │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼───────┼────┼──────┼───────┼───────┼────────┼──────┼─────┼─────┼─────┼──────┼──────┼──────┼───────┼───────┼──────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │ 10 │ 11 │ 12 │ 13 │ 14 │ 15 │ 16 │ 17 │
├─────┼───────┼────┼──────┼───────┼───────┼────────┼──────┼─────┼─────┼─────┼──────┼──────┼──────┼───────┼───────┼──────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼───────┼────┼──────┼───────┼───────┼────────┼──────┼─────┼─────┼─────┼──────┼──────┼──────┼───────┼───────┼──────┤
│ИТОГО│ X │ X │ X │ X │ X │ X │ X │ X │ X │ X │ X │ X │ X │ X │ X │ │
└─────┴───────┴────┴──────┴───────┴───────┴────────┴──────┴─────┴─────┴─────┴──────┴──────┴──────┴───────┴───────┴──────┘
Сумма по оплате 25 процентов суммы счетов по оплате первичной
медико-санитарной помощи, оказанной работающим гражданам в рамках
территориальной программы обязательного медицинского страхования,
составляет ______ (руб., коп.)
_____________________ _____________ _____________________ ______________
(должность, Ф.И.О., расшифровка (должность, Ф.И.О., расшифровка
подпись) подпись)
М.П. М.П.
составления сведений "__" _____ 200_ г. составления сведений "__" ____ 200_ г.
--------------------------------
<*> Заполняется при составлении формы территориальным фондом.
- Гражданский кодекс (ГК РФ)
- Жилищный кодекс (ЖК РФ)
- Налоговый кодекс (НК РФ)
- Трудовой кодекс (ТК РФ)
- Уголовный кодекс (УК РФ)
- Бюджетный кодекс (БК РФ)
- Арбитражный процессуальный кодекс
- Конституция РФ
- Земельный кодекс (ЗК РФ)
- Лесной кодекс (ЛК РФ)
- Семейный кодекс (СК РФ)
- Уголовно-исполнительный кодекс
- Уголовно-процессуальный кодекс
- Производственный календарь на 2025 год
- МРОТ 2024
- ФЗ «О банкротстве»
- О защите прав потребителей (ЗОЗПП)
- Об исполнительном производстве
- О персональных данных
- О налогах на имущество физических лиц
- О средствах массовой информации
- Производственный календарь на 2024 год
- Федеральный закон "О полиции" N 3-ФЗ
- Расходы организации ПБУ 10/99
- Минимальный размер оплаты труда (МРОТ)
- Календарь бухгалтера на 2024 год
- Частичная мобилизация: обзор новостей