Приложение 2. Заявка на финансирование расходов по завершению расчетов за фактически отпущенные лекарственные средства отдельным категориям граждан

Заявка

__________________________________________________________________

(наименование территориального фонда обязательного

медицинского страхования)

на финансирование расходов по завершению расчетов

за фактически отпущенные лекарственные средства

отдельным категориям граждан в 2006 году

по состоянию на "__" ___________ 2007 г.

руб. коп.

┌───────────────────────────────────────────────┬──────┬─────────┐

│ Наименование показателей │N п/п │ │

│ │строк │ │

├───────────────────────────────────────────────┼──────┼─────────┤

│1. Остаток денежных средств на счете по учету│ 01 │ │

│средств на реализацию мер социальной поддержки│ │ │

│отдельных категорий граждан по обеспечению│ │ │

│лекарственными средствами после завершения│ │ │

│расчетов за 2005 год на 01.04.2006 │ │ │

├───────────────────────────────────────────────┼──────┼─────────┤

│2. Поступило денежных средств на│ 02 │ │

│финансирование расходов по завершению расчетов│ │ │

│за фактически отпущенные лекарственные│ │ │

│средства отдельным категориям граждан в 2006│ │ │

│году - всего: │ │ │

├───────────────────────────────────────────────┼──────┼─────────┤

│в том числе: │ 03 │ │

├───────────────────────────────────────────────┼──────┼─────────┤

│- средств на реализацию мер социальной │ 04 │ │

│поддержки отдельных категорий граждан по │ │ │

│обеспечению лекарственными средствами, │ │ │

│перечисленных из федерального бюджета │ │ │

│в 2006 году │ │ │

├───────────────────────────────────────────────┼──────┼─────────┤

│- из остатков средств на 1 января 2007 года,│ 05 │ │

│образовавшихся в бюджете ФОМС на 2006 год в│ │ │

│результате неполного использования│ │ │

│ассигнований на реализацию мер социальной│ │ │

│поддержки отдельных категорий граждан по│ │ │

│обеспечению необходимыми лекарственными│ │ │

│средствами, ассигнований федерального бюджета│ │ │

│на выполнение территориальных программ ОМС в│ │ │

│рамках базовой программы ОМС │ │ │

├───────────────────────────────────────────────┼──────┼─────────┤

│- субсидий на реализацию мероприятий в рамках│ 06 │ │

│базовой программы ОМС, передаваемых из│ │ │

│федерального бюджета в 2007 году │ │ │

├───────────────────────────────────────────────┼──────┼─────────┤

│- из средств нормированного страхового запаса│ 07 │ │

│ФОМС, предусмотренного в бюджете ФОМС на 2007│ │ │

│год │ │ │

├───────────────────────────────────────────────┼──────┼─────────┤

│- прочие поступления │ 08 │ │

├───────────────────────────────────────────────┼──────┼─────────┤

│3. Израсходовано ТФОМС денежных средств на│ 09 │ │

│реализацию мер социальной поддержки отдельных│ │ │

│категорий граждан по обеспечению│ │ │

│лекарственными средствами - всего: │ │ │

├───────────────────────────────────────────────┼──────┼─────────┤

│в том числе: │ 10 │ │

├───────────────────────────────────────────────┼──────┼─────────┤

│3.1. средств федерального бюджета на реализацию│ 11 │ │

│мер социальной поддержки отдельных категорий│ │ │

│граждан по обеспечению лекарственными│ │ │

│средствами в 2006 году, в том числе: │ │ │

├───────────────────────────────────────────────┼──────┼─────────┤

│- на оплату счетов, полученных от│ 12 │ │

│фармацевтических организаций за фактически│ │ │

│отпущенные лекарственные средства отдельным│ │ │

│категориям граждан в 2006 году, - всего: │ │ │

├───────────────────────────────────────────────┼──────┼─────────┤

│- на осуществление ТФОМС контроля качества,│ 13 │ │

│организационных и информационно-технических│ │ │

│мероприятий по обеспечению граждан│ │ │

│необходимыми лекарственными средствами │ │ │

├───────────────────────────────────────────────┼──────┼─────────┤

│3.2. из остатков средств на 1 января 2007 года,│ 14 │ │

│образовавшихся в бюджете ФОМС на 2006 год в│ │ │

│результате неполного использования│ │ │

│ассигнований на реализацию мер социальной│ │ │

│поддержки отдельных категорий граждан по│ │ │

│обеспечению необходимыми лекарственными│ │ │

│средствами, ассигнований федерального бюджета│ │ │

│на выполнение территориальной программы ОМС в│ │ │

│рамках базовой программы ОМС │ │ │

├───────────────────────────────────────────────┼──────┼─────────┤

│3.3. субсидий на реализацию мероприятий в│ 15 │ │

│рамках базовой программы ОМС, передаваемых из│ │ │

│федерального бюджета в 2007 году │ │ │

├───────────────────────────────────────────────┼──────┼─────────┤

│3.4. из средств нормированного страхового│ 16 │ │

│запаса ФОМС, предусмотренного в бюджете ФОМС│ │ │

│на 2007 год │ │ │

├───────────────────────────────────────────────┼──────┼─────────┤

│3.5. прочих поступлений │ 17 │ │

├───────────────────────────────────────────────┼──────┼─────────┤

│4. Остаток денежных средств на счете ТФОМС по│ 18 │ │

│учету средств на реализацию мер социальной│ │ │

│поддержки отдельных категорий граждан по│ │ │

│обеспечению лекарственными средствами на дату│ │ │

│представления заявки │ │ │

├───────────────────────────────────────────────┼──────┼─────────┤

│5. Подлежат оплате счета, полученные от│ 19 │ │

│фармацевтических организаций за лекарственные│ │ │

│средства, отпущенные в 2006 году при оказании│ │ │

│дополнительной медицинской помощи отдельным│ │ │

│категориям граждан, после окончания всех│ │ │

│этапов медико-экономической экспертизы по│ │ │

│состоянию на 01.01.2007 на сумму <**> │ │ │

├───────────────────────────────────────────────┼──────┼─────────┤

│6. Недостаток финансовых средств для оплаты│ 20 │ │

│счетов, полученных от фармацевтических│ │ │

│организаций за отпущенные лекарственные│ │ │

│средства отдельным категориям граждан в 2006│ │ │

│году, всего │ │ │

└───────────────────────────────────────────────┴──────┴─────────┘

Исполнительный директор ТФОМС Главный бухгалтер ТФОМС

(подпись) (подпись)

М.П.