Приложение N 3. Сведения для завершения расчетов по финансовому обеспечению расходов по проведению дополнительной диспансеризации работающих граждан в 2007 году (Образец)

Приложение N 3

к Приказу

Федерального фонда обязательного

медицинского страхования

от 15 марта 2007 г. N 48

См. данную форму в MS-Excel.

(образец)

Сведения

____________________________________________________

(наименование территориального фонда обязательного

медицинского страхования)

для завершения расчетов по финансовому обеспечению

расходов по проведению дополнительной диспансеризации

работающих граждан в 2007 году

┌────────────────┬────────────────┬─────────────────┬───────────────┬─────────────────┬────────────────┬──────────────────┐

│ Наименование │ Численность │ Норматив затрат │Расчетная сумма│Выделено субсидий│ Остаток │ Сумма субсидии │

│ показателей │ граждан, в │ на проведение │ субсидии на │ на проведение │неиспользованных│ на завершение │

│ │ отношении │ дополнительной │ проведение │ дополнительной │средств ТФОМС на│ расчетов │

│ │ которых │ диспансеризации │ дополнительной│ диспансеризации │ проведение │ за проведенную │

│ │ проведена │ одного │диспансеризации│ работающих │ дополнительной │ дополнительную │

│ │ дополнительная │ работающего │ работающих │ граждан в 2007 │диспансеризации │ диспансеризацию │

│ │диспансеризация │ гражданина │ граждан в 2007│ году (тыс. руб.)│ работающих │работающих граждан│

│ │ в 2007 году │(тыс. руб.) <**> │ году │ │ граждан │ в 2007 году │

│ │ (чел.) <*> │ │ (тыс. руб.), │ │ на - _ января │ (тыс. руб.) │

│ │ │ │(гр. 2 x гр. 3)│ │ 2008 года │ (гр. 4 - гр. 5 │

│ │ │ │ │ │ (тыс. руб.) │ - гр. 6) │

├────────────────┼────────────────┼─────────────────┼───────────────┼─────────────────┼────────────────┼──────────────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │

│Расходы на │ │ │ │ │ │ │

│проведение │ │ │ │ │ │ │

│дополнительной │ │ │ │ │ │ │

│диспансеризации │ │ │ │ │ │ │

│работающих │ │ │ │ │ │ │

│граждан │ │ │ │ │ │ │

└────────────────┴────────────────┴─────────────────┴───────────────┴─────────────────┴────────────────┴──────────────────┘

Исполнительный директор ТФОМС (подпись)

Главный бухгалтер ТФОМС (подпись)

М.П.

--------------------------------

<*> Указывается численность граждан, в отношении которых проведена дополнительная диспансеризация в 2007 году, установленная нормативными актами субъектов Российской Федерации согласно плану проведения диспансеризации в субъекте Российской Федерации на 2007 год, но не свыше численности, предусмотренной по соответствующему субъекту Российской Федерации согласно Сведениям, утвержденным Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 17.01.2007 N 47 "О проведении дополнительной диспансеризации граждан, работающих в государственных и муниципальных учреждениях сферы образования, здравоохранения, социальной защиты, культуры, физической культуры и спорта и в научно-исследовательских учреждениях" (зарегистрирован Минюстом России 02.02.2007, рег. N 8879).

<**> Утвержден Приказом Минздравсоцразвития России от 17.01.2007 N 47.

Приложение N 2. Заявка на финансовое обеспечение расходов по проведению дополнительной диспансеризации работающих граждан в 2007 году (образец)