Приказ Минздравсоцразвития РФ от 14.03.2007 N 169 "Об утверждении учетной формы N 030-Л/у "Карта гражданина, имеющего право на получение набора социальных услуг, по учету отпуска лекарственных средств" (вместе с "Инструкцией по заполнению учетной...

Приложение N 1. Карта гражданина, имеющего право на получение набора социальных услуг, по учету отпуска лекарственных средств

Приложение N 1

к Приказу

Министерства

здравоохранения

и социального развития

Российской Федерации

от 14.03.2007 N 169

См. данную форму в MS-Word.

Министерство здравоохранения Медицинская документация

и социального развития

Российской Федерации Учетная форма N 030-Л/у

_____________________________

(наименование лечебно- Утверждена Приказом

профилактического учреждения) Минздравсоцразвития России

_____________________________ от 14.03.2007 N 169

_____________________________

(адрес)

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

Код ОГРН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

Карта гражданина, имеющего право на получение набора

социальных услуг, по учету отпуска лекарственных средств

за период с ________ по _____________

1. Номер ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ 2. Код ┌─┬─┬─┐

страхо- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ льготы │ │ │ │

вого по- └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘

лиса ОМС

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

3. СНИЛС │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

4. Ф.И.О. гражданина _____________________________________________

5. Номер амбулаторной карты ______________________________________

┌───┬───────────────────────────────────┬────────────────────────┐

│ N │ Заполняется врачом, выписавшим │ Заполняется аптечным │

│п/п│ рецепт │ учреждением │

│ ├─────────┬───────┬─────────┬───────┼────────┬───────┬───────┤

│ │Наимено- │Наиме- │Дозиров- │Дата │Наимено-│Наиме- │Дата │

│ │вание ле-│нование│ка, коли-│выписки│вание │нование│отпуска│

│ │чебно- │выпи- │чество │рецепта│аптечно-│отпу- │лекар- │

│ │профилак-│санных │упаковок │на по- │го учре-│щенных │ствен- │

│ │тического│лекар- │выписан- │лучение│ждения, │лекар- │ных │

│ │учрежде- │ствен- │ных ле- │лекар- │выдавше-│ствен- │средств│

│ │ния, вы- │ных │карствен-│ствен- │го ле- │ных │ │

│ │писавшего│средств│ных │ных │карст- │средств│ │

│ │рецепт │ │средств │средств│венные │ │ │

│ │ │ │ │ │средства│ │ │

├───┼─────────┼───────┼─────────┼───────┼────────┼───────┼───────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │

├───┼─────────┼───────┼─────────┼───────┼────────┼───────┼───────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │

├───┼─────────┼───────┼─────────┼───────┼────────┼───────┼───────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │

├───┼─────────┼───────┼─────────┼───────┼────────┼───────┼───────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │

├───┼─────────┼───────┼─────────┼───────┼────────┼───────┼───────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │

├───┼─────────┼───────┼─────────┼───────┼────────┼───────┼───────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │

└───┴─────────┴───────┴─────────┴───────┴────────┴───────┴───────┘

Приказ Приложение N 2. Инструкция по заполнению учетной формы N 030-Л/У "Карта гражданина, имеющего право на получение набора социальных услуг, по учету отпуска лекарственных средств"