Приложение N 2. Заявка на выдачу карантинного сертификата (Образец)

В Россельхознадзор или

в территориальное управление

Россельхознадзора

_____________________________

(наименование субъекта

_____________________________

Российской Федерации)

ЗАЯВКА

на выдачу карантинного сертификата

Отправитель и его адрес __________________________________________

Получатель и его адрес ___________________________________________

Пункт отправления груза __________________________________________

Пункт назначения груза ___________________________________________

Место выгрузки, место хранения груза (адрес склада) ______________

Наименование подкарантинной продукции, груза, материала и ее

количество (кг, тонн, куб. м, кв. м, пог. м, шт.) ________________

Порода древесины (для лесопродукции), сортимент __________________

Назначение подкарантинной продукции ______________________________

Происхождение груза ______________________________________________

Количество мест и описание упаковки ______________________________

Маркировка (отличительные признаки) ______________________________

Способ транспортировки груза (автомобильный, морской, речной,

воздушный, железнодорожный) ______________________________________

Представитель получателя груза (Ф.И.О., должность) _______________

Контактный телефон _______________________________________________

_______________ ___________________________

(подпись) (расшифровка подписи)

М.П.

"__" ____________ 200_ г.