IV. Сведения о родителях и детях

17.

┌─────────┬─────────┬─────────────┬──────────────────────────────┐

│Родители │ Возраст │ Образование │ Специальность и место работы │

│ │ │ │ до создания приемной семьи │

├─────────┼─────────┼─────────────┼──────────────────────────────┤

│Мать │ │ │ │

├─────────┼─────────┼─────────────┼──────────────────────────────┤

│Отец │ │ │ │

└─────────┴─────────┴─────────────┴──────────────────────────────┘

18.

┌─────────────────────┬───────────┬────────────┬─────────────────┐

│ Дети (на момент │ Кровные │ Приемные │ Усыновленные │

│ заполнения) ├─────┬─────┼─────┬──────┼────────┬────────┤

│ │ М │ Д │ М │ Д │ М │ Д │

├─────────────────────┼─────┼─────┼─────┼──────┼────────┼────────┤

│с 3 до 7 лет │ │ │ │ │ │ │

├─────────────────────┼─────┼─────┼─────┼──────┼────────┼────────┤

│с 7 до 12 лет │ │ │ │ │ │ │

├─────────────────────┼─────┼─────┼─────┼──────┼────────┼────────┤

│с 12 до 18 лет │ │ │ │ │ │ │

├─────────────────────┼─────┼─────┼─────┼──────┼────────┼────────┤

│после 18 лет │ │ │ │ │ │ │

└─────────────────────┴─────┴─────┴─────┴──────┴────────┴────────┘

19. Состояние физического здоровья детей (укажите количество

детей)

┌──────────────────────┬───────────┬──────────────┬──────────────┐

│ │ Кровные │ Приемные │ Усыновленные │

├──────────────────────┼───────────┼──────────────┼──────────────┤

│Практически здоров │ │ │ │

├──────────────────────┼───────────┼──────────────┼──────────────┤

│Имеющие хронические │ │ │ │

│заболевания │ │ │ │

├──────────────────────┼───────────┼──────────────┼──────────────┤

│Инвалиды │ │ │ │

└──────────────────────┴───────────┴──────────────┴──────────────┘

20. Психическое развитие детей

┌──────────────────────┬───────────┬──────────────┬──────────────┐

│ │ Кровные │ Приемные │ Усыновленные │

├──────────────────────┼───────────┼──────────────┼──────────────┤

│Соответствует │ │ │ │

│возрастной норме │ │ │ │

├──────────────────────┼───────────┼──────────────┼──────────────┤

│Есть отставание │ │ │ │

│(какое, напишите имена│ │ │ │

│и возраст детей) │ │ │ │

└──────────────────────┴───────────┴──────────────┴──────────────┘

21. Регулярность обследования детей у педиатра, специалистов

┌───────────────────────┬───────────────────┬───────────────────┐

│ │ Педиатр │ Специалисты │

├───────────────────────┼───────────────────┼───────────────────┤

│Ежемесячно │ │ │

├───────────────────────┼───────────────────┼───────────────────┤

│Ежеквартально │ │ │

├───────────────────────┼───────────────────┼───────────────────┤

│1 раз в год │ │ │

├───────────────────────┼───────────────────┼───────────────────┤

│Количество детей │ │ │

└───────────────────────┴───────────────────┴───────────────────┘

22. Образовательные учреждения, которые посещают дети в

настоящее время:

┌─────────────────────────────────────────────────────┬──────────┐

│ │Количество│

│ │ детей │

├─────────────────────────────────────────────────────┼──────────┤

│Детский сад (если специализированный, укажите какой) │ │

├─────────────────────────────────────────────────────┼──────────┤

│Школа (тип школы, коррекционный, общеобразовательный)│ │

├─────────────────────────────────────────────────────┼──────────┤

│ПТУ, колледж, техникум │ │

├─────────────────────────────────────────────────────┼──────────┤

│Вуз │ │

├─────────────────────────────────────────────────────┼──────────┤

│Работают (укажите профессию) │ │

└─────────────────────────────────────────────────────┴──────────┘

23. Формы дополнительного образования, занятия в свободное

время (какие и сколько детей) ____________________________________

__________________________________________________________________

24. Укажите, с кем поддерживают дети личные контакты вне

семьи:

- с кровными родителями ______________________________________

- с родственниками ___________________________________________

другими людьми (напишите, кто они) ___________________________

и с кем не поддерживают, только в семье ______________________

25. Контроль за развитием и воспитанием детей осуществляется

__________________________________________________________________

(когда, кем, какие меры предложены, кто их

будет реализовывать)

Сделайте общий вывод о мерах, которые необходимо предпринять,

чтобы развитие ребенка стало более успешным. Запишите ____________

__________________________________________________________________

26.

┌──────────────────────────────────────────────────┬──┬───┬───┬──┐

│1. Здоровье: │ │ │ │ │

├──────────────────────────────────────────────────┼──┼───┼───┼──┤

│а) здоров │ │ │ │ │

├──────────────────────────────────────────────────┼──┼───┼───┼──┤

│б) иногда болеет │ │ │ │ │

├──────────────────────────────────────────────────┼──┼───┼───┼──┤

│в) часто болеет │ │ │ │ │

├──────────────────────────────────────────────────┼──┼───┼───┼──┤

│2. Развитие: │ │ │ │ │

│а) развивается хорошо │ │ │ │ │

├──────────────────────────────────────────────────┼──┼───┼───┼──┤

│б) есть повод для беспокойства │ │ │ │ │

├──────────────────────────────────────────────────┼──┼───┼───┼──┤

│в) развивается плохо │ │ │ │ │

├──────────────────────────────────────────────────┼──┼───┼───┼──┤

│3. Образование: │ │ │ │ │

│а) учится в соответствии со способностями │ │ │ │ │

├──────────────────────────────────────────────────┼──┼───┼───┼──┤

│б) ниже способностей │ │ │ │ │

├──────────────────────────────────────────────────┼──┼───┼───┼──┤

│в) учится плохо │ │ │ │ │

├──────────────────────────────────────────────────┼──┼───┼───┼──┤

│4. Интересы: │ │ │ │ │

│а) участвует в широком круге дел в школе и вне ее │ │ │ │ │

├──────────────────────────────────────────────────┼──┼───┼───┼──┤

│б) в отдельных делах │ │ │ │ │

├──────────────────────────────────────────────────┼──┼───┼───┼──┤

│в) не участвует ни в каких │ │ │ │ │

├──────────────────────────────────────────────────┼──┼───┼───┼──┤

│Самостоятельность, потребность в поддержке: │ │ │ │ │

│а) получает поддержку в решении всех своих проблем│ │ │ │ │

├──────────────────────────────────────────────────┼──┼───┼───┼──┤

│б) помощь только в сложных ситуациях │ │ │ │ │

├──────────────────────────────────────────────────┼──┼───┼───┼──┤

│в) решает свои проблемы самостоятельно │ │ │ │ │

├──────────────────────────────────────────────────┼──┼───┼───┼──┤

│Навыки самообслуживания: │ │ │ │ │

│а) развиты хорошо в соответствии с возрастом │ │ │ │ │

├──────────────────────────────────────────────────┼──┼───┼───┼──┤

│б) учится этому охотно │ │ │ │ │

├──────────────────────────────────────────────────┼──┼───┼───┼──┤

│в) не умеет, учится плохо │ │ │ │ │

└──────────────────────────────────────────────────┴──┴───┴───┴──┘

27. Консультативная и методическая помощь приемным родителям

оказывается ______________________________________________________

(как часто)

в каких формах ___________________________________________________

(беседа, посещение семьи, семинары...)

кем ______________________________________________________________

(укажите Ф.И.О., должность человека, оказывающего такую помощь)

28. Основные трудности семьи, которые необходимо решить в

первую очередь ___________________________________________________

__________________________________________________________________

29. Расчетный счет N _________________________________________

в отделении Сбербанка на имя _____________________________________

Подпись представителя органа Подпись родителя-

опеки и попечительства воспитателя

Дата заполнения