Приложение N 5. Заявление о переоформлении бланка лицензии (Образец)

Исх. N ______________

от "__" _____ 200_ г.

Федеральная служба по финансовым рынкам

ЗАЯВЛЕНИЕ

о переоформлении бланка лицензии

__________________________________________________________________

(полное наименование лицензиата на русском языке)

__________________________________________________________________

(дата государственной регистрации,

государственный регистрационный номер;

орган, осуществивший государственную регистрацию

лицензиата; идентификационный номер

налогоплательщика; код причины

постановки на учет)

__________________________________________________________________

(основной государственный регистрационный номер)

__________________________________________________________________

(место нахождения лицензиата)

настоящим просит переоформить в связи с изменением

наименования, места нахождения, преобразованием (указать нужное)

бланк лицензии (лицензий) на осуществление (указывается

соответствующий вид деятельности) ________________________________

К настоящему заявлению прилагаются следующие документы:

┌─────────┬───────────────────┬──────────────────┬───────────────┐

│ N │ Наименование │Количество листов │ Количество │

│документа│ документа │ документа │ экземпляров │

├─────────┼───────────────────┼──────────────────┼───────────────┤

│ │ │ │ │

└─────────┴───────────────────┴──────────────────┴───────────────┘

(должность руководителя (подпись) (Ф.И.О.)

лицензиата)

М.П.