ФОРМА

ЗАЯВЛЕНИЯ О ПРЕКРАЩЕНИИ ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ

ЛИЦЕНЗИРУЕМОГО ВИДА ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

Исх. N _________________

от "__" ________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

о прекращении осуществления лицензируемого

вида деятельности

__________________________________________________________________

(указывается наименование конкретного вида прекращаемой

деятельности)

__________________________________________________________________

(полное наименование лицензиата)

__________________________________________________________________

(сокращенное наименование лицензиата, если имеется)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

(организационно-правовая форма юридического лица)

__________________________________________________________________

(место нахождения лицензиата)

__________________________________________________________________

(адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности)

__________________________________________________________________

(государственный регистрационный номер записи о создании

юридического лица и данные документа, подтверждающего факт

внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный

реестр юридических лиц)

__________________________________________________________________

(идентификационный номер налогоплательщика и данные документа

о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе)

просит прекратить действие лицензии на осуществление деятельности

__________________________________________________________________

(указывается наименование конкретного вида прекращаемой

деятельности)

Наименование должности

руководителя лицензиата Личная подпись Расшифровка подписи

М.П.