Приложение N 2. Акт о несчастном случае на производстве

Утверждаю Форма Н-1

________________

(подпись, Ф.И.О. Один экземпляр направляется

________________ пострадавшему или его

работодателя) доверенному лицу

"__" _________

(дата)

Печать предприятия

АКТ N ____

О НЕСЧАСТНОМ СЛУЧАЕ НА ПРОИЗВОДСТВЕ

1. Дата и время несчастного случая ___________________________

(число, месяц, год и

__________________________________________________________________

время происшествия несчастного случая,

__________________________________________________________________

количество полных часов от начала работы)

2. Организация, где произошел несчастный случай ______________

__________________________________________________________________

(наименование и адрес, отрасль)

Наименование цеха, участка ___________________________________

3. Комиссия, проводившая расследование _______________________

__________________________________________________________________

(Ф.И.О., должности и место работы членов комиссии)

4. Организация, направившая работника ________________________

__________________________________________________________________

(наименование, адрес)

5. Сведения о пострадавшем:

Фамилия, имя, отчество _______________________________________

__________________________________________________________________

Пол: мужской, женский ________________________________________

Возраст ______________________________________________________

Профессия (должность)_________________________________________

Стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный

случай ___________________________________________________________

(число полных лет и месяцев)

6. Проведение инструктажей и обучения по охране труда:

Вводный инструктаж ___________________________________________

(число, месяц, год)

Инструктаж на рабочем месте (первичный, повторный, целевой) по

профессии или виду работы, при выполнении которого произошел

несчастный случай ________________________________________________

(число, месяц, год)

Обучение по профессии или виду работы, при выполнении которого

произошел несчастный случай ______________________________________

(число, месяц, год)

Дата проверки знаний по профессии или виду работы, при

выполнении которого произошел несчастный случай __________________

(число, месяц, год)

7. Описание обстоятельств несчастного случая _________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Вид происшествия _____________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Причины несчастного случая ___________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Оборудование, использование которого привело к травме ________

__________________________________________________________________

(наименование, тип, марка, год выпуска,

__________________________________________________________________

предприятие - изготовитель)

__________________________________________________________________

Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного или

наркотического опьянения _________________________________________

(да, нет, указать степень опьянения)

Медицинское заключение о диагнозе повреждения здоровья _______

__________________________________________________________________

8. Лица, допустившие нарушение государственных нормативных

требований по охране труда: ______________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

(Ф.И.О. лиц с указанием нарушенных ими требований)

Организация, работниками которой являются данные лица ________

__________________________________________________________________

(наименование, адрес)

9. Очевидцы несчастного случая _______________________________

(Ф.И.0., их постоянное

__________________________________________________________________

местожительство, домашний телефон)

10. Мероприятия и сроки по устранению причин несчастного

случая ___________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Председатель комиссии _______________

(подпись, дата)

Члены комиссии _______________

(подпись, дата)