Приложение N 1. Заключение государственного инспектора по охране труда

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ГОСУДАРСТВЕННОГО ИНСПЕКТОРА ПО ОХРАНЕ ТРУДА

по несчастному случаю, происшедшему "__" _________________ 199_ г.

в __ час. __ мин. с ______________________________________________

(Ф.И.О. пострадавшего, профессия (должность),

__________________________________________________________________

наименование и адрес организации, отрасль)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Мною, государственным инспектором по охране труда, _______________

__________________________________________________________________

(Ф.И.О.)

проведено расследование несчастного случая _______________________

_________________________________________________________________.

(указываются причины расследования)

заключение составлено по материалам проведенного комиссией

расследования ____________________________________________________

____________

Установлено: _____________________________________________________

(краткая характеристика места

__________________________________________________________________

происшествия с указанием опасных и вредных производственных

__________________________________________________________________

факторов, оборудования, его типа, основных параметров, года

__________________________________________________________________

изготовления и т.д.)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Обстоятельства несчастного случая ____________________________

(излагается последовательность

__________________________________________________________________

событий, действия пострадавшего и других лиц,

__________________________________________________________________

причастных к несчастному случаю)

На основании проведенного мною расследования прихожу к заключению

__________________________________________________________________

(указываются основные причины несчастного случая,

__________________________________________________________________

нормативные требования по охране труда, которые нарушены)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Лица, допустившие нарушения нормативных требований по охране

труда, их должности ______________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

_______________

(подпись, дата)

Печать или именной

штамп