Приложение N 3. Акт о расследовании группового несчастного случая на производстве, несчастного случая на производстве с возможным инвалидным исходом, несчастного случая на производстве со смертельным исходом

АКТ

О РАССЛЕДОВАНИИ ГРУППОВОГО

НЕСЧАСТНОГО СЛУЧАЯ НА ПРОИЗВОДСТВЕ, НЕСЧАСТНОГО СЛУЧАЯ

НА ПРОИЗВОДСТВЕ С ВОЗМОЖНЫМ ИНВАЛИДНЫМ ИСХОДОМ,

НЕСЧАСТНОГО СЛУЧАЯ НА ПРОИЗВОДСТВЕ

СО СМЕРТЕЛЬНЫМ ИСХОДОМ

Расследование несчастного случая, происшедшего "__" __ 199_ г.

в __ час. __ мин. ________________________________________________

(наименование предприятия, вышестоящий орган, отрасль)

проведено в период с "__" ______ 199_ г. по "__" ________ 199_ г.

Лица, проводившие расследование ______________________________

(Ф.И.О., должность,

__________________________________________________________________

место работы)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

составили настоящий акт.

1. Сведения о пострадавшем(ших)

__________________________________________________________________

(Ф.И.О., число, месяц и год рождения, профессия (должность) и

__________________________________________________________________

общий стаж работы, в том числе на данном предприятии,

__________________________________________________________________

семейное положение, состав семьи и сведения о членах семьи,

__________________________________________________________________

находящихся на иждивении)

2. Краткая характеристика места происшествия (объекта), где

произошел несчастный случай ______________________________________

(описание места происшествия с указанием опасных

__________________________________________________________________

и вредных производственных факторов, оборудования, его типа,

__________________________________________________________________

основных параметров, года изготовления и т.д.)

3. Обстоятельства несчастного случая

__________________________________________________________________

(описание действий пострадавшего и других лиц, связанных

__________________________________________________________________

с несчастным случаем, изложение последовательности

__________________________________________________________________

событий и т.д.)

__________________________________________________________________

4. Причины, вызвавшие несчастный случай

__________________________________________________________________

(указать основные причины несчастного случая, какие конкретно

__________________________________________________________________

требования законодательных и иных нормативных правовых актов

__________________________________________________________________

по охране труда нарушены)

5. Мероприятия по устранению причин несчастного случая и

предупреждению повторного возникновения подобных происшествий ____

__________________________________________________________________

(указать содержание мероприятий, сроки выполнения

__________________________________________________________________

и ответственных лиц)

6. Заключение лиц, проводивших расследование, о допущенных

нарушениях законодательных и иных нормативных правовых актов с

указанием лиц, их допустивших ____________________________________

__________________________________________________________________

7. Перечень прилагаемых материалов расследования _____________

__________________________________________________________________

(перечислить прилагаемые материалы)

Председатель комиссии _______________

(подпись, дата)

Члены комиссии _______________

(подпись, дата)