Приложение N 5. Форма выписки из реестра лицензий

ФОРМА

выписки из реестра лицензий

ВЫПИСКА

из реестра лицензий

от "__" __________ 20__ г. N

Настоящим Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав

потребителей и благополучия человека (Территориальное управление

Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и

благополучия человека по _________________________________________

_________________________________________________________________)

(наименование территории)

подтверждает, что ________________________________________________

__________________________________________________________________

юридических лиц - наименование, организационно-правовая форма,

__________________________________________________________________

место нахождения, включая места нахождения территориально

__________________________________________________________________

обособленных подразделений и объектов, используемых для

__________________________________________________________________

осуществления лицензируемой деятельности; для индивидуальных

предпринимателей - фамилия, имя, отчество, место жительства,

данные документа, удостоверяющего личность)

выдана лицензия от "__" _________________ 20__ г.

N __.__.__.____.Л.____.__.__. на _________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

(наименование лицензируемой деятельности: с указанием патогенных

__________________________________________________________________

биологических агентов, с которыми осуществляются работы,

__________________________________________________________________

группу(ы) их патогенности, виды проводимых исследований;

__________________________________________________________________

видов источников ионизирующего излучения и проводимых

с ними работ)

Руководитель (заместитель руководителя) подпись, Ф.И.О., печать