Приложение 3. АКТ ГОСУДАРСТВЕННОГО ТЕХНИЧЕСКОГО ОСМОТРА МАШИНЫ

"__" _______ 199_ г.

Мною, государственным инженером - инспектором гостехнадзора

__________________________________________________________________

(наименование инспекции гостехнадзора, Ф.И.О.)

проведен государственный технический осмотр машины владельца

__________________________________________________________________

(Ф.И.О. владельца, его полный адрес)

Марка ___________ Заводской N ________________________________

Год выпуска _______________

Государственный регистрационный знак _________________________

Двигатель N _____________ Коробка передач N __________________

Основной ведущий мост (мосты) N ______________________________

Наработка с начала эксплуатации ____________________ моточасов

Состоит на учете в инспекции гостехнадзора ___________________

(наименование инспекции)

Обнаружены технические неисправности _________________________

__________________________________________________________________

ЗАКЛЮЧЕНИЕ __________________________ Эксплуатация запрещена с

(исправна, неисправна)

изъятием _________________________________________________________

(талон о прохождении государственного технического

__________________________________________________________________

осмотра, регистрационный знак)

Государственный инженер - ____________________________________

инспектор гостехнадзора (подпись, Ф.И.О., печать)

Копию акта получил _____________________

(подпись владельца)

После устранения неисправностей необходимо представить машину

на повторный технический осмотр по адресу: _______________________

(число, месяц, год,

_________________________________________________________________,

адрес проведения технического осмотра)

имея на руках копии настоящего акта.

Повторный технический осмотр пройден "____" _____ 19 __ г.

Заключение ______________________

(исправна, неисправна)

Государственный инженер - ___________________________________

инспектор гостехнадзора (подпись, Ф.И.О.)

Талон (допуск на эксплуатацию) о прохождении государственного

технического осмотра (государственный регистрационный знак)

получил _______________________________________

(должность, подпись, Ф.И.О.)