Разворотная сторона

┌───────────────────────────────┬────────────────────────────────┐

│ │ │

│ │ Фамилия │

│ │ имя │

│ │ отчество │

│ │ │

│ │ награжден(а) медалью │

│ │Федеральной миграционной службы │

│ Изображение медали │ "За добросовестную службу" │

│Федеральной миграционной службы│ │

│ "За добросовестную службу" │Директор │

│ │ФМС России │

│ │ подпись │

│ │ м.п. │

│ │Приказ │

│ │ФМС России │

│ │от N │

│ │ │

└───────────────────────────────┴────────────────────────────────┘