Приложение 1. Информированное согласие на проведение вакцинации против гриппа, вызванного штаммом вируса A (H1N1)

Приложение N 1

См. данную форму в MS-Word.

ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ

на проведение вакцинации против гриппа, вызванного

штаммом вируса A (H1N1)

Я, ___________________________________________________________________,

ознакомлена врачом ________________________________________________________

обо всех аспектах проведенной вакцинации.

Я получила информацию о целях, задачах и необходимости проведения

прививки вакциной _______________, сведения о препарате, ожидаемой пользе,

безопасности и эффективности, о своих правах и обязанностях. Я

предупреждена о возможных осложнениях, нежелательных явлениях и о моих

действиях в случае возникновения непредвиденных эффектов.

Я имела возможность обсудить с врачом необходимость проведения данной

вакцинации, задать все, интересующие меня, вопросы и удовлетворена

полученными ответами.

Я добровольно, осознанно соглашаюсь на вакцинацию вакциной ___________.

Я согласна добровольно сотрудничать с врачом и немедленно сообщать ему

о любом нарушении со стороны моего здоровья.

___________________________________________________________________________

Фамилия, имя, отчество вакцинируемой ______________________________________

___________________________

Подпись ___________________ Дата

___________________________________________________________________________

Фамилия, имя, отчество врача ______________________________________________

Подпись врача _____________ Дата