Приложение N 2. Заявление о предоставлении сведений об объектах капитального строительства

______________________________

______________________________

наименование федерального

органа исполнительной власти

ЗАЯВЛЕНИЕ

О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ СВЕДЕНИЙ ОБ ОБЪЕКТАХ

КАПИТАЛЬНОГО СТРОИТЕЛЬСТВА

Прошу(сим) выдать сведения об объекте капитального строительства:

__________________________________________________________________

(указываются наименование объекта и местоположение

(адресный ориентир))

__________________________________________________________ в виде:

плана объекта недвижимости _______________________________________

экземпляров;

выписки из Единого государственного реестра объектов капитального

строительства ____________________________________________________

экземпляров;

в качестве приложения к документам, необходимым для (нужное

подчеркнуть):

государственной регистрации прав;

иных целей _______________________________________________________

(с указанием цели)

Анкета заявителя:

┌──┬─────────────────────────────────────────────────────────────┐

│N │Заявитель │

├──┼─────────────────────────────────────────────────────────────┤

│1 │Ф.И.О. физического лица/полное наименование юридического лица│

├──┼─────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ │ │

├──┼─────────────────────────────────────────────────────────────┤

│2 │Реквизиты документа, удостоверяющего личность (наименование, │

│ │серия, номер, кем и когда выдан), и ИНН (при наличии)/ │

│ │документы о регистрации юридического лица, ИНН, ОКПО │

├──┼─────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ │ │

├──┼─────────────────────────────────────────────────────────────┤

│3 │Адрес постоянного места жительства или преимущественного │

│ │пребывания (область, город, улица, дом, корпус, квартира, в │

│ │случае временной регистрации указать также и ее полный │

│ │адрес)/юридический и фактический адрес │

├──┼─────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ │ │

├──┼─────────────────────────────────────────────────────────────┤

│4 │Ф.И.О. уполномоченного представителя, ИНН или реквизиты │

│ │документа, удостоверяющего личность (наименование, серия, │

│ │номер, кем и когда выдан) │

├──┼─────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ │ │

├──┼─────────────────────────────────────────────────────────────┤

│5 │Документ, подтверждающий полномочия доверенного лица │

│ │(наименование, номер и дата) │

├──┼─────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ │ │

├──┼─────────────────────────────────────────────────────────────┤

│6 │Для получения сведений бесплатно/сведений, отнесенных к │

│ │категории ограниченного доступа (наименование, дата, номер, │

│ │орган, издавший документ) │

├──┼─────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ │ │

├──┼─────────────────────────────────────────────────────────────┤

│7 │Контактный телефон │

├──┼─────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ │ │

└──┴─────────────────────────────────────────────────────────────┘

Приложение:

1. _______________________________________________________________

(наименование документа, количество экземпляров,

количество листов)

┌─┐ ┌─┐

Способ получения документов (V): почтой │ │ лично │ │

└─┘ └─┘

адрес для доставки

почтой: __________________________________________________________

__________________________________________________________________

_______________ ______________________________

ФИО Подпись заявителя (М.П.)

/__________________/________________/__________/

Дата, Ф.И.О., подпись сотрудника, принявшего заявление