Приложение 9. Наряд-допуск на выполнение работ повышенной опасности

Предприятие УТВЕРЖДАЮ <*>

(подразделение) _________ ____________

(подпись) (Ф.И.О.)

"__" _________ 199_ г.

НАРЯД-ДОПУСК

на выполнение работ повышенной опасности

1. Выдан (кому) ______________________________________________

(должность руководителя работ (ответственного

__________________________________________________________________

за выполнение работ), Ф.И.О., дата)

2. На выполнение работ _______________________________________

(указывается характер и содержание

__________________________________________________________________

работы, опасные и вредные производственные факторы)

3. Место проведения работ ____________________________________

(отделение, участок, установка,

__________________________________________________________________

аппарат, помещение)

4. Состав бригады исполнителей (в том числе дублеры,

наблюдающие)

(При большом числе членов бригады ее состав и требуемые

сведения приводятся в прилагаемом списке с отметкой об этом в

настоящем пункте.)

┌───┬────────────────────┬───────┬────────────┬──────────────────┐

│ N │ Ф.И.О. │Выпол- │Классифика- │С условиями работы│

│п/п│ │няемая │ция (разряд,│ ознакомлен, │

│ │ │функция│группа по │инструктаж получил│

│ │ │ │электробезо-├───────────┬──────┤

│ │ │ │пасности) │ подпись │ дата │

├───┼────────────────────┼───────┼────────────┼───────────┼──────┤

│1 │Производитель работ │ │ │ │ │

│ │(ответственный, │ │ │ │ │

│ │старший исполнитель,│ │ │ │ │

│ │бригадир) │ │ │ │ │

├───┼────────────────────┼───────┼────────────┼───────────┼──────┤

│2 │ │ │ │ │ │

├───┼────────────────────┼───────┼────────────┼───────────┼──────┤

│3 │ │ │ │ │ │

├───┼────────────────────┼───────┼────────────┼───────────┼──────┤

│4 │ │ │ │ │ │

└───┴────────────────────┴───────┴────────────┴───────────┴──────┘

5. Планируемое время проведения работ

Начало ____________ время __________ дата

Окончание _________ время __________ дата

6. Меры по обеспечению безопасности __________________________

(указываются

__________________________________________________________________

организационные и технические меры безопасности,

__________________________________________________________________

осуществляемые при подготовке объекта к проведению работ

__________________________________________________________________

повышенной опасности, при их проведении,

__________________________________________________________________

средства коллективной и индивидуальной защиты, режим работы)

7. Требуемые приложения ______________________________________

(наименование схем, эскизов,

__________________________________________________________________

анализов, ППР и т.п.)

8. Особые условия ____________________________________________

(в том числе присутствие лиц, осуществляющих

__________________________________________________________________

надзор за проведением работ)

9. Наряд выдан _______________________________________________

(должность, Ф.И.О., подпись выдавшего наряд, дата)

10. Согласовано:

Представитель пожарной _____________ ________________

охраны (подпись) (фамилия)

"__" _________________ 199_ г.

11. Объект к проведению работ подготовлен:

Ответственный за подготовку __________________________________

объекта (должность, Ф.И.О., подпись)

__________________________________

(дата, время)

Руководитель работ __________________________________

(должность, Ф.И.О., подпись)

__________________________________

(дата, время)

12. К выполнению работ __________________________________

допускаю: (должность, Ф.И.О., подпись)

13. Отметка о ежедневном допуске к работе, окончании этапа

работы

┌───────┬────────────────────────────────────────────────────────┐

│ Дата │ Меры безопасности по п. 6 выполнены │

│ ├───────────────────────────────┬────────────────────────┤

│ │ начало работы │ окончание │

│ ├─────────┬────────────┬────────┼───────────┬────────────┤

│ │ время │ подпись │подпись │ время │ подпись │

│ │(ч, мин.)│допускающего│руково- │ (ч, мин.) │допускающего│

│ │ │ к работе │дителя │ │ к работе │

└───────┴─────────┴────────────┴────────┴───────────┴────────────┘

14. Наряд-допуск продлен до __________________________________

(дата, время, подпись

__________________________________________________________________

выдавшего наряд, Ф.И.О., должность)

15. Продление наряда-допуска согласовано:

Представитель пожарной охраны ______________ _________________

(подпись) (фамилия)

"__" ___________________ 199_ г.

16. К выполнению работ на период продления допускаю

__________________________________________________________________

(должность допускающего, Ф.И.О., подпись, дата, время)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

17. Изменение состава бригады исполнителей

┌───────────────────────────────────┬────────────────────────────┐

│ Введен в состав бригады │ Выведен из состава бригады │

├──────┬─────────────┬────────┬─────┼──────┬─────┬───────┬───────┤

│Ф.И.О.│с условиями │квалифи-│дата,│Ф.И.О.│дата,│выпол- │руково-│

│ │работы озна- │кация, │время│ │время│няемая │дитель │

│ │комлен, про- │разряд, │ │ │ │функция│работ │

│ │инструктиро- │группа │ │ │ │ │(под- │

│ │ван (подпись)│ │ │ │ │ │пись) │

└──────┴─────────────┴────────┴─────┴──────┴─────┴───────┴───────┘

18. Работа выполнена в полном объеме, рабочие места приведены

в порядок, инструмент и материалы убраны, люди выведены, наряд -

допуск закрыт ____________________________________________________

(руководитель работ, подпись, дата, время)

__________________________________________________________________

(начальник смены (старший по смене)

__________________________________________________________________

по месту проведения работ, Ф.И.О., подпись, дата, время)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________