Заявление

Образец

Министру внутренних дел

(начальнику ГУВД, УВД)

______________________________

(наименование субъекта

Российской Федерации)

ЗАЯВЛЕНИЕ <1>

Прошу продлить срок действия вида на жительство/

перерегистрировать вид на жительство мне и/или моему сыну, моей

дочери, моему усыновленному ребенку/ребенку, над которым

установлена моя опека (попечительство)/ребенку, находящемуся на

государственном попечении (ненужное зачеркнуть).

Имеющийся вид на жительство был выдан ________________________

(дата и номер

__________________________________________________________________

принятия решения, орган, принявший решение)

О себе сообщаю следующие сведения:

1. Фамилия, имя (имена), отчество (если имеется) _________________

__________________________________________________________________

(в случае изменения фамилии, имени, отчества указать

прежние фамилию, имя, отчество,

__________________________________________________________________

причину и дату изменения, фамилия и имя пишутся

буквами русского и латинского

__________________________________________________________________

(в соответствии с документом, удостоверяющим

личность) алфавитов)

2. Число, месяц, год и место рождения ____________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

3. Гражданство (подданство) какого иностранного государства имеете

в настоящее время (имели прежде) _________________________________

__________________________________________________________________

(где, когда и на каком основании приобретено, утрачено)

4. Пол ___________________________________________________________

(мужской, женский)

5. Документ, удостоверяющий личность _____________________________

(номер и серия документа,

__________________________________________________________________

кем и когда выдан)

6. Адрес проживания, телефон _____________________________________

__________________________________________________________________

7. Семейное положение ____________________________________________

(женат (замужем), холост (незамужняя),

__________________________________________________________________

разведен(а), номер свидетельства о браке (разводе),

дата и место выдачи)

8. Члены семьи, имеющие вид на жительство, включая

несовершеннолетних детей (в том числе усыновленных, опекаемых,

находящихся на попечении):

┌───────┬────────┬────────────┬────────────┬─────────────┬───────┐

│Отноше-│Фамилия,│ Год и место│Гражданство │ Адрес места │ Место │

│ние к │имя, от-│ рождения │(подданство)│ проживания │работы,│

│заяви- │чество │ │ │ │ учебы │

│телю │ │ │ │ │ │

├───────┼────────┼────────────┼────────────┼─────────────┼───────┤

│ │ │ │ │ │ │

├───────┼────────┼────────────┼────────────┼─────────────┼───────┤

│ │ │ │ │ │ │

├───────┼────────┼────────────┼────────────┼─────────────┼───────┤

│ │ │ │ │ │ │

└───────┴────────┴────────────┴────────────┴─────────────┴───────┘

9. Место работы (учебы), занимаемая должность ____________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

10. Вид и величина дохода за период проживания на территории

Российской Федерации с 1 января по 31 декабря года,

предшествовавшего дате обращения с заявлением:

┌─────────────────────────────────────────┬──────────────────────┐

│ Вид дохода │ Величина дохода │

│ │(в рублях, иностранной│

│ │ валюте) │

├─────────────────────────────────────────┼──────────────────────┤

│1. Доход по основному месту работы │ │

├─────────────────────────────────────────┼──────────────────────┤

│2. Доход от иной деятельности │ │

├─────────────────────────────────────────┼──────────────────────┤

│3. Доход от вкладов в банках и иных│ │

│ кредитных организациях │ │

├─────────────────────────────────────────┼──────────────────────┤

│4. Доход от ценных бумаг и долей│ │

│ участия в коммерческих организациях │ │

├─────────────────────────────────────────┼──────────────────────┤

│5. Пенсии, стипендии и иные социальные│ │

│ выплаты или доходы (указать какие) │ │

│ ______________________________________│______________________│

│ ______________________________________│______________________│

│ ______________________________________│______________________│

└─────────────────────────────────────────┴──────────────────────┘

11. Были ли Вы осуждены вступившим в законную силу приговором суда

за совершение тяжкого или особо тяжкого преступления либо

преступления, рецидив которого признан опасным за период с даты

получения вида на жительство _____________________________________

(если да, то сколько раз и когда)

__________________________________________________________________

12. Имеете ли Вы непогашенную или неснятую судимость за совершение

тяжкого или особо тяжкого преступления на территории Российской

Федерации либо за ее пределами ___________________________________

(если да, то сколько раз и когда)

__________________________________________________________________

13. Привлекались ли Вы к административной ответственности за

нарушение законодательства Российской Федерации в части

обеспечения режима пребывания (проживания) иностранных граждан в

Российской Федерации _____________________________________________

(если да, то сколько раз и когда)

14. Не больны ли Вы заболеванием, вызываемым вирусом

иммунодефицита человека, наркоманией, инфекционным заболеванием,

которое представляет опасность для окружающих ____________________

(если да,

__________________________________________________________________

то каким именно)

15. Не выезжали ли Вы в период проживания за пределы Российской

Федерации, если выезжали, то укажите, когда, с какой целью, на

какой срок и в какое государство _________________________________

(да, нет)

┌─────────────────────────────────────┬──────────────────────────┐

│ Выезд │ Въезд │

├──────┬────────────┬────┬────────────┼──────┬────┬──────────────┤

│Страна│Цель поездки│Дата│Место пере- │Страна│Дата│Место пересе- │

│въезда│ │ │сечения гра-│выезда│ │чения границы │

│ │ │ │ницы и вид │ │ │и вид транс- │

│ │ │ │транспорта │ │ │порта │

├──────┼────────────┼────┼────────────┼──────┼────┼──────────────┤

│ │ │ │ │ │ │ │

├──────┼────────────┼────┼────────────┼──────┼────┼──────────────┤

│ │ │ │ │ │ │ │

├──────┼────────────┼────┼────────────┼──────┼────┼──────────────┤

│ │ │ │ │ │ │ │

└──────┴────────────┴────┴────────────┴──────┴────┴──────────────┘

Я предупрежден(а), что в продлении вида на жительство может

быть отказано либо имеющийся вид на жительство может быть

аннулирован в случаях, предусмотренных статьей 9 Федерального

закона "О правовом положении иностранных граждан в Российской

Федерации".

Достоверность изложенных сведений подтверждаю.

"__" ____________ 20__ г. _________________________________

(дата подачи (подпись заявителя проставляется

заявления) в присутствии должностного лица)

Заявление принято к рассмотрению "__" ___________ 20__ г.

Правильность заполнения заявления проверил, заявление

подписано в моем присутствии, подлинность подписи заявителя

подтверждаю ______________________________________________________

(должность, специальное звание,

__________________________________________________________________

фамилия, инициалы уполномоченного должностного лица,

принявшего документы)

___________________________

(подпись должностного лица)