Приложение N 18. Подписной лист (Обязательная форма)

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального

Собрания Российской Федерации

"__" __________ 20__ года

(федеральный список кандидатов в депутаты Государственной

Думы заверен Центральной избирательной комиссией

Российской Федерации

"__" __________ 20__ года)

__________________________________________________________________

(наименование субъекта Российской Федерации, на территории

которого осуществлялся сбор подписей избирателей; если сбор

подписей избирателей осуществлялся среди избирателей, проживающих

за пределами территории Российской Федерации, - наименование

иностранного государства)

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение федерального

списка кандидатов в депутаты Государственной Думы

от политической партии __________________________________,

(наименование политической партии)

во главе которого находятся:

__________________________________________________________________

(фамилии, имена и отчества кандидатов, включенных

в общефедеральную часть федерального списка кандидатов, а также

трех кандидатов, возглавляющих соответствующую региональную группу

(каждую из соответствующих региональных групп) кандидатов)

┌───┬────────┬─────────────────┬───────┬───────────────┬─────────┐

│ N │Фамилия,│ Год рождения │Адрес │Серия и номер │Подпись и│

│п/п│ имя и │ (в возрасте 18 │места │паспорта или │ дата ее │

│ │отчество│лет - также число│житель-│документа, за- │ внесения│

│ │ │и месяц рождения)│ства │меняющего пас- │ │

│ │ │ │ │порт гражданина│ │

└───┴────────┴─────────────────┴───────┴───────────────┴─────────┘

1 ________________________________________________________________

2 ________________________________________________________________

Подписной лист удостоверяю _______________________________________

(фамилия, имя и отчество, дата

__________________________________________________________________

рождения, адрес места жительства, серия, номер и дата выдачи

паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина,

с указанием наименования или кода выдавшего его органа,

собственноручная подпись лица, осуществлявшего сбор подписей,

и дата ее внесения)

Уполномоченный представитель (доверенное лицо) политической партии

__________________________________________________________________

(фамилия, имя и отчество, собственноручная подпись

и дата ее внесения)

Специальный избирательный счет N _________. Тираж ______ экз.