Приложение N 1. Заявление

ЗАЯВЛЕНИЕ

В Госавтоинспекцию _______________________________________________

(наименование регистрационного подразделения)

Я, ______________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество заявителя)

представляя нижеследующие документы, прошу _______________________

Приложения: ______________________________________________________

Служебные отметки военного комиссариата __________________________

┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ СВЕДЕНИЯ О СОБСТВЕННИКЕ ТРАНСПОРТНОГО СРЕДСТВА │

│ │

│________________________________________________________________│

│ (фамилия, имя, отчество) │

│Дата и место рождения __________ Документ, удост. личность _____│

│________________________________ Проживающий ___________________│

│ (наименование, серия, номер, (субъект │

│ когда, кем выдан) Федерации, │

│__________________________________ Гражданство _________________│

│ район, населенный пункт, улица, │

│ дом, корпус, квартира) │

│ИНН (при наличии) ________________ Пол ____ Телефон ____________│

└────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ СВЕДЕНИЯ О ТРАНСПОРТНОМ СРЕДСТВЕ │

│ │

│Государственный регистрационный Номер кузова ___________________│

│знак __________________________ Цвет ___________________________│

│Идентификационный номер (VIN) _ Мощн. двиг. (кВт/л.с.) ___/_____│

│_______________________________ Рабочий объем двигателя (куб.│

│_______________________________ см) ____________________________│

│Марка, модель _________________ Разреш. max масса, kg __________│

│Тип ТС ________________________ Масса без нагрузки, kg _________│

│Орг.-изготовитель _____________ Паспорт ТС _____________________│

│Категория (A, B, C, D, прицеп - (серия, номер, дата │

│Е) ____________________________ выдачи) │

│Год выпуска ___________________ Регистрационный документ _______│

│Модель, номер двигателя _______ ________________________________│

│_______________________________ (наименование рег. документа, │

│Номер шасси (рамы) ____________ серия, номер, дата выдачи) │

│ Стоимость _________________ руб.│

└────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ ПРЕДСТАВИТЕЛЬ СОБСТВЕННИКА <1> │

│ │

│________________________________________________________________│

│ (фамилия, имя, отчество) │

│Дата рождения _____________ Документ, удостоверяющий личность __│

│_______________________________________ Проживающий ____________│

│ (наименование, серия, номер, когда, (субъект │

│ кем выдан) Федерации, │

│______________________________________ Телефон _________________│

│ район, населенный пункт, улица, дом, │

│ корпус, квартира) │

│Доверенность ___________________________________________________│

│ (когда, кем выдана, номер в реестре (при его │

│ наличии)) │

└────────────────────────────────────────────────────────────────┘

"__" _____________ 20__ г. Подпись заявителя ______________

--------------------------------

<1> Данная графа заполняется в случае, если заявитель не

является собственником.