Приложение 1. Отчет территориального фонда обязательного медицинского страхования об использовании средств федерального бюджета и средств нормированного страхового запаса ФОМС на завершение расчетов за фактически отпущенные лекарственные средства отдельным категориям граждан в 2006 году (Форма ТФС-ЗР)

ОТЧЕТ

ТЕРРИТОРИАЛЬНОГО ФОНДА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО

СТРАХОВАНИЯ ОБ ИСПОЛЬЗОВАНИИ СРЕДСТВ ФЕДЕРАЛЬНОГО БЮДЖЕТА

И СРЕДСТВ НОРМИРОВАННОГО СТРАХОВОГО ЗАПАСА ФОМС

НА ЗАВЕРШЕНИЕ РАСЧЕТОВ ЗА ФАКТИЧЕСКИ ОТПУЩЕННЫЕ

ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА ОТДЕЛЬНЫМ КАТЕГОРИЯМ

ГРАЖДАН В 2006 ГОДУ

┌───────┐

│ │

├───────┤

ТФС-ЗР по КФД │ │

├───────┤

на 1 ________ 200_ г. Дата │ │

├───────┤

Территориальный фонд ОМС по ОКПО │ │

по субъекту Российской Федерации ______________ ├───────┤

├───────┤

Вид деятельности ______________________________ по ОКВЭД │ │

├───────┤

Периодичность: ежемесячная │ │

├───────┤

Единица измерения: руб. по ОКЕИ │ │

└───────┘

─────────────────────────────────────────┬──────┬───────────────┬────────────────

Наименование показателя │ Код │_______ 200_ г.│ Итого

│строки│(месяц) │ нарастающим

│ │ │итогом с начала

│ │ │ года

─────────────────────────────────────────┼──────┼───────────────┼────────────────

1 │ 2 │ 3 │ 4

─────────────────────────────────────────┼──────┼───────────────┼───────────────┐

Остаток неиспользованных средств на │ 010 │ │ │

завершение расчетов 2006 года на начало │ │ │ │

отчетного периода - всего (стр. 020 + │ │ │ │

стр. 030) │ │ │ │

─────────────────────────────────────────┼──────┼───────────────┼───────────────┤

в том числе: │ │ │ │

средства федерального бюджета (стр. │ 020 │ │ │

021 + стр. 022 + стр. 023) │ │ │ │

─────────────────────────────────────────┼──────┼───────────────┼───────────────┤

из них: │ │ │ │

в результате неполного использования │ 021 │ │ │

ассигнований на реализацию мер │ │ │ │

социальной поддержки отдельных │ │ │ │

категорий граждан по обеспечению │ │ │ │

необходимыми лекарственными │ │ │ │

средствами │ │ │ │

─────────────────────────────────────────┼──────┼───────────────┼───────────────┤

в результате неполного использования │ 022 │ │ │

ассигнований на выполнение │ │ │ │

территориальных программ ОМС в рамках│ │ │ │

базовой программы ОМС │ │ │ │

─────────────────────────────────────────┼──────┼───────────────┼───────────────┤

субсидий на реализацию мероприятий в │ 023 │ │ │

рамках базовой программы ОМС │ │ │ │

─────────────────────────────────────────┼──────┼───────────────┼───────────────┤

средства нормированного страхового │ 030 │ │ │

запаса ФОМС │ │ │ │

─────────────────────────────────────────┼──────┼───────────────┼───────────────┤

Сумма поступивших средств на │ 040 │ │ │

финансирование расходов по завершению │ │ │ │

расчетов 2006 года - всего (стр. 050 + │ │ │ │

стр. 060) │ │ │ │

─────────────────────────────────────────┼──────┼───────────────┼───────────────┤

в том числе: │ │ │ │

средства федерального бюджета (стр. │ 050 │ │ │

051 + стр. 052 + стр. 053) │ │ │ │

─────────────────────────────────────────┼──────┼───────────────┼───────────────┤

из них: │ │ │ │

из остатков средств, образовавшихся в│ 051 │ │ │

бюджете ФОМС на 01.01.2007 в │ │ │ │

результате неполного использования │ │ │ │

ассигнований на реализацию мер │ │ │ │

социальной поддержки отдельных │ │ │ │

категорий граждан по обеспечению │ │ │ │

необходимыми лекарственными │ │ │ │

средствами │ │ │ │

─────────────────────────────────────────┼──────┼───────────────┼───────────────┤

из остатков средств, образовавшихся в│ 052 │ │ │

бюджете ФОМС на 01.01.2007 в │ │ │ │

результате неполного использования │ │ │ │

ассигнований на выполнение │ │ │ │

территориальных программ ОМС в рамках│ │ │ │

базовой программы ОМС │ │ │ │

─────────────────────────────────────────┼──────┼───────────────┼───────────────┤

субсидий на реализацию мероприятий в │ 053 │ │ │

рамках базовой программы ОМС │ │ │ │

─────────────────────────────────────────┼──────┼───────────────┼───────────────┤

средства нормированного страхового │ 060 │ │ │

запаса ФОМС │ │ │ │

─────────────────────────────────────────┼──────┼───────────────┼───────────────┤

Сумма принятых к оплате счетов │ 070 │ │ │

фарморганизаций (прошедших медико- │ │ │ │

экономическую экспертизу) за отпущенные │ │ │ │

лекарственные средства отдельным │ │ │ │

категориям граждан в 2006 году: │ │ │ │

─────────────────────────────────────────┼──────┼───────────────┼───────────────┤

Сумма перечисленных средств на │ 080 │ │ │

возмещение расходов фарморганизаций по │ │ │ │

счетам за отпущенные лекарственные │ │ │ │

средства отдельным категориям граждан в │ │ │ │

2006 году - всего (стр. 090 + стр. 100):│ │ │ │

─────────────────────────────────────────┼──────┼───────────────┼───────────────┤

в том числе: │ │ │ │

средства федерального бюджета │ 090 │ │ │

(стр. 091 + стр. 092 + стр. 093) │ │ │ │

─────────────────────────────────────────┼──────┼───────────────┼───────────────┤

из них: │ │ │ │

на реализацию мер социальной │ 091 │ │ │

поддержки отдельных категорий граждан│ │ │ │

по обеспечению необходимыми │ │ │ │

лекарственными средствами │ │ │ │

─────────────────────────────────────────┼──────┼───────────────┼───────────────┤

ассигнований на выполнение │ 092 │ │ │

территориальных программ ОМС в рамках│ │ │ │

базовой программы ОМС │ │ │ │

─────────────────────────────────────────┼──────┼───────────────┼───────────────┤

субсидий на реализацию мероприятий в │ 093 │ │ │

рамках базовой программы ОМС │ │ │ │

─────────────────────────────────────────┼──────┼───────────────┼───────────────┤

средства нормированного страхового │ 100 │ │ │

запаса ФОМС │ │ │ │

─────────────────────────────────────────┼──────┼───────────────┼───────────────┤

Сумма неоплаченных счетов │ 110 │ │ │

фарморганизаций (прошедших медико- │ │ │ │

экономическую экспертизу) за отпущенные │ │ │ │

лекарственные средства отдельным │ │ │ │

категориям граждан в 2006 году │ │ │ │

(стр. 070 - стр. 080): │ │ │ │

├──────┼───────────────┼───────────────┤

Возврат средств в ФОМС - всего │ 120 │ │ │

(стр. 130 + стр. 140) │ │ │ │

─────────────────────────────────────────┼──────┼───────────────┼───────────────┤

в том числе: │ │ │ │

средства федерального бюджета │ 130 │ │ │

(стр. 131 + стр. 132 + стр. 133) │ │ │ │

─────────────────────────────────────────┼──────┼───────────────┼───────────────┤

из них: │ │ │ │

на реализацию мер социальной │ 131 │ │ │

поддержки отдельных категорий граждан│ │ │ │

по обеспечению необходимыми │ │ │ │

лекарственными средствами │ │ │ │

─────────────────────────────────────────┼──────┼───────────────┼───────────────┤

ассигнований на выполнение │ 132 │ │ │

территориальных программ ОМС в рамках│ │ │ │

базовой программы ОМС │ │ │ │

─────────────────────────────────────────┼──────┼───────────────┼───────────────┤

субсидий на реализацию мероприятий в │ 133 │ │ │

рамках базовой программы ОМС │ │ │ │

─────────────────────────────────────────┼──────┼───────────────┼───────────────┤

средства нормированного страхового │ 140 │ │ │

запаса ФОМС │ │ │ │

─────────────────────────────────────────┼──────┼───────────────┼───────────────┤

Остаток неиспользованных средств на │ 150 │ │ │

конец отчетного периода - всего │ │ │ │

(стр. 160 + стр. 170) │ │ │ │

├──────┼───────────────┼───────────────┤

в том числе: │ │ │ │

─────────────────────────────────────────┤ │ │ │

средства федерального бюджета │ 160 │ │ │

(стр. 161 + стр. 162 + стр. 163) │ │ │ │

─────────────────────────────────────────┼──────┼───────────────┼───────────────┤

из них: │ │ │ │

в результате неполного использования │ 161 │ │ │

ассигнований на реализацию мер │ │ │ │

социальной поддержки отдельных │ │ │ │

категорий граждан по обеспечению │ │ │ │

необходимыми лекарственными │ │ │ │

средствами (стр. 021 + стр. 051 - │ │ │ │

стр. 091 - стр. 131) │ │ │ │

─────────────────────────────────────────┼──────┼───────────────┼───────────────┤

в результате неполного использования │ 162 │ │ │

ассигнований на выполнение │ │ │ │

территориальных программ ОМС в рамках│ │ │ │

базовой программы ОМС (стр. 022 + │ │ │ │

стр. 052 - стр. 092 - стр. 132) │ │ │ │

─────────────────────────────────────────┼──────┼───────────────┼───────────────┤

субсидий на реализацию мероприятий в │ 163 │ │ │

рамках базовой программы ОМС (стр. │ │ │ │

023 + стр. 053 - стр. 093 - стр. 133)│ │ │ │

─────────────────────────────────────────┼──────┼───────────────┼───────────────┤

средства нормированного страхового │ 170 │ │ │

запаса ФОМС (стр. 030 + стр. 060 - │ │ │ │

стр. 100 - стр. 140) │ │ │ │

─────────────────────────────────────────┼──────┼───────────────┼───────────────┤

Недостаток средств на оплату счетов │ 180 │ │ │

фарморганизаций за отпущенные │ │ │ │

лекарственные средства в 2006 году │ │ │ │

отдельным категориям граждан на конец │ │ │ │

отчетного периода (стр. 110 - стр. 150) │ │ │ │

─────────────────────────────────────────┴──────┴───────────────┴───────────────┘

Руководитель ___________ ________________________

(подпись) (расшифровка подписи)

Главный бухгалтер ___________ ________________________

(подпись) (расшифровка подписи)

Исполнитель __________________ ____________ ______________________

(должность) (подпись) (расшифровка подписи)

"__" _________ 200_ г.