Образец заполнения формы N 3

СВОДНЫЕ СВЕДЕНИЯ

об объемах и стоимости

платной печатной площади, предоставленной

газетой "Юг"

_______________________________________________

(наименование периодического печатного издания)

инициативной группе по проведению референдума,

инициативным агитационным группам

17 июля 2005 года

__________________________

(дата голосования)

Южная область

__________________________

(наименование субъекта РФ)

По состоянию на 17 июля 2005 года

_________________________________

┌──┬─────────────┬────────┬─────┬──────┬───────────┬──────┬────────────────────┬────────┬────────┐

│N │Инициативная │Дата │Ти- │Наз- │Фактически │Сумма │ Плательщик, его │Доку- │Основа- │

│п/│группа по │опубли- │раж, │вание │предостав- │оп- │банковские реквизиты│мент, │ния пла-│

│п │проведению │кования │экз. │агита-│ленные │латы, │ │подтвер-│тежа │

│ │референдума, │агита- │ │цион- │печатные │руб. │ │ждающий │(дата │

│ │инициативные │ционного│ │ного │площади │ │ │оплату │заключе-│

│ │агитационные │материа-│ │мате- ├────┬──────┤ │ │(дата, │ния до- │

│ │группы, номер│ла и но-│ │риала │объ-│стои- │ │ │номер │говора, │

│ │регистрацион-│мер вы- │ │ │ем, │мость,│ │ │платеж- │номер │

│ │ного свиде- │пуска │ │ │кв. │руб. │ │ │ного по-│догово- │

│ │тельства │ │ │ │см │ │ │ │ручения)│ра) │

├──┼─────────────┼────────┼─────┼──────┼────┼──────┼──────┼────────────────────┼────────┼────────┤

│1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │ 10 │ 11 │

├──┼─────────────┼────────┼─────┼──────┼────┼──────┼──────┼────────────────────┼────────┼────────┤

│1 │Инициативная │07.07.05│50000│Статья│5 │15000 │15000 │Специальный счет N │05.07.05│Договор │

│ │группа по │N 265 │ │"Время│ │ │ │23456789123000000098│N 34 │от │

│ │проведению │ │ │пере- │ │ │ │в СБ РФ │ │04.07.05│

│ │референдума, │ │ │мен" │ │ │ │ │ │N 4 │

│ │регистрацион-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ное свиде- │09.07.05│50000│"Разъ-│20 │60000 │60000 │ │05.07.05│Договор │

│ │тельство │N 266 │ │ясняем│ │ │ │ │N 38 │от │

│ │N 1-1 │ │ │ситуа-│ │ │ │ │ │05.07.05│

│ │ │ │ │цию" │ │ │ │ │ │N 5 │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ │11.07.05│50000│"Обра-│10 │30000 │30000 │ │09.07.05│Договор │

│ │ │N 267 │ │щение"│ │ │ │ │N 56 │от │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │09.07.05│

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │N 9 │

├──┴─────────────┴────────┴─────┴──────┼────┼──────┼──────┼────────────────────┼────────┼────────┤

│ Итого│35 │105000│105000│ │ │ │

├──┬─────────────┬────────┬─────┬──────┼────┼──────┼──────┼────────────────────┼────────┼────────┤

│2 │Инициативная │12.07.05│50000│Статья│5 │15000 │15000 │Специальный счет N │08.07.05│Договор │

│ │агитационная │N 266 │ │"ЭКО" │ │ │ │89798765432100000067│N 25 │от │

│ │группа "Рас- │ │ │ │ │ │ │в СБ РФ │ │07.07.05│

│ │свет", ре- │ │ │ │ │ │ │ │ │N 22 │

│ │гистрационное│ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │свидетельство│13.07.05│50000│"Будем│20 │60000 │60000 │ │11.07.05│Договор │

│ │N 1-1/1 │N 267 │ │вмес- │ │ │ │ │N 29 │от │

│ │ │ │ │те" │ │ │ │ │ │08.07.05│

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │N 25 │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ │14.07.05│50000│"Об- │10 │30000 │30000 │ │12.07.05│Договор │

│ │ │N 268 │ │сужде-│ │ │ │ │N 30 │от │

│ │ │ │ │ние" │ │ │ │ │ │11.07.05│

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │N 26 │

├──┴─────────────┴────────┴─────┴──────┼────┼──────┼──────┼────────────────────┼────────┼────────┤

│ Итого│35 │105000│105000│ │ │ │

│ ├────┼──────┼──────┼────────────────────┼────────┼────────┤

│ Всего│70 │210000│210000│ │ │ │

└──────────────────────────────────────┴────┴──────┴──────┴────────────────────┴────────┴────────┘

Главный редактор __________________________________

(Руководитель редакции) (инициалы, фамилия, подпись, дата)

Главный бухгалтер

редакции М.П. __________________________________

(инициалы, фамилия, подпись, дата)