Приложение N 1. Направление

Приложение N 1

к статье 3 Инструкции, введенной в

действие Приказом Министра обороны

Российской Федерации и Министерства

здравоохранения и медицинской

промышленности Российской Федерации

1995 г. N 204/167

См. данную форму в MS-Word.

ВОЙСКОВАЯ ЧАСТЬ

00000 Главному врачу ________________

"__" ______ 19__ г. _______________________________

исх. N _______________

индекс, адрес,

тел.

НАПРАВЛЕНИЕ

Направляется на стационарное лечение _________________________

_________________________________________________________________,

(воинское звание, фамилия, имя, отчество)

проходящий военную службу в войсковой части 00000 ________________

__________________________________________________________________

(наименование округа, флота)

Расчетный счет финансово-экономического управления ___________

___________________ округа (флота) _______________________________

__________________________________________________________________

Основание: медицинское заключение (прилагается)

Командир войсковой части 00000 _________________________

(Начальник учреждения) (воинское звание, Ф.И.О.)

Начальник медицинской службы

(медицинского пункта)

войсковой части 00000 _________________________

(воинское звание, Ф.И.О.)

Оттиск гербовой печати