Приложение N 3. Реестр счетов за оказанную медицинскую помощь военнослужащим

Приложение N 3

к статье 8 Инструкции, введенной в

действие Приказом Министра обороны

Российской Федерации и Министерства

здравоохранения и медицинской

промышленности Российской Федерации

1995 г. N 204/167

См. данную форму в MS-Word.

РЕЕСТР

СЧЕТОВ ЗА ОКАЗАННУЮ МЕДИЦИНСКУЮ ПОМОЩЬ

В ___________________________________________________

(наименование лечебного учреждения здравоохранения)

ВОЕННОСЛУЖАЩИМ __________________________________

(наименование округа, флота)

ЗА ПЕРИОД С _______ ПО ________

┌──────┬────────┬──────┬────────┬────────────────┬───────────────┬

│ N │Воинское│Ф.И.О.│ Год │ Место службы, │ Индекс и │

│счета │ звание │ │рождения│номер войсковой │почтовый адрес │

│ │ │ │ │части, наименов.│войсковой части│

│ │ │ │ │ учреждения │ │

├──────┼────────┼──────┼────────┼────────────────┼───────────────┼

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │

└──────┴────────┴──────┴────────┴────────────────┴───────────────┴

────────────┬───────────────┬───────┬────────┬────────┬──────────┬

Дата и номер│ Поступил │ Дата │ Дата │ Диагноз│Важнейшие │

направления ├──────┬────────┤начала │ оконч. │и код по│ лечебно -│

командира │ по │ в │лечения│ лечения│ МКБ-9 │диагност. │

войсковой │скорой│плановом│ │ │ │мероприят.│

части │помощи│ порядке│ │ │ │ │

────────────┼──────┼────────┼───────┼────────┼────────┼──────────┼

7 │ 8 │ 9 │ 10 │ 11 │ 12 │ 13 │

────────────┴──────┴────────┴───────┴────────┴────────┴──────────┴

───────────────────┬───────────┬───────┐

Исход лечения │ Тариф │Сумма к│

───────┬───────────┤(стоимость)│ оплате│

выписан│переведен в│1 койко-дня│ │

│ военный │ │ │

│ госпиталь │ │ │

───────┼───────────┼───────────┼───────┤

14 │ 15 │ 16 │ 17 │

───────┴───────────┴───────────┴───────┘

Руководитель учреждения здравоохранения

(Ф.И.О., подпись)