Приложение № 1
к статье 3 Инструкции, введенной в действие Приказом Министра обороны Российской Федерации и Министерства здравоохранения и медицинской промышленности Российской Федерации
1995 года № 204/167
ВОЙСКОВАЯ ЧАСТЬ		Главному врачу		
00000			
			
“		”		20		г.	
исх. №  

(индекс, адрес)

тел.  

НАПРАВЛЕНИЕ
Направляется на стационарное лечение  
(воинское звание, фамилия, имя, отчество)
	,

проходящий военную службу в войсковой части 00000  
(наименование округа, флота)

Расчетный счет финансово-экономического управления  

округа (флота)  

Основание: медицинское заключение (прилагается).
Командир войсковой части 00000
(Начальник учреждения)	
(воинское звание, Ф.И.О.)
Начальник медицинской службы
(медицинского пункта)
войсковой части 00000	
(воинское звание, Ф.И.О.)
Оттиск гербовой печати