Приложение № 3
к статье 8 Инструкции, введенной в действие Приказом Министра обороны Российской Федерации и Министерства здравоохранения и медицинской промышленности Российской Федерации
1995 года № 204/167
РЕЕСТР
счетов за оказанную медицинскую помощь
в  
(наименование лечебного учреждения здравоохранения)
военнослужащим  
(наименование округа, флота)
за период с		по		

Номер счета	Воинское звание	Ф.И.О.	Год рождения	Место службы, номер войсковой части, наименование учреждения
	Индекс и почтовый адрес войсковой части	Дата и номер направления командира войсковой части	
1	2	3	4	5	6	7	

							

							

							

							

							

							

							

							

							

							

							

							

Руководитель учреждения здравоохранения
			
(Ф.И.О.)		(подпись)	

Поступил	Дата начала лечения	Дата окончания лечения	Диагноз и код по МКБ-9	Важнейшие лечебно-диагностические мероприятия	Исход лечения	Тариф (стоимость)
1 койко-дня	Сумма к оплате	
по скорой помощи	в плановом порядке					выписан	переведен в военный госпиталь			
8	9	10	11	12	13	14	15	16	17