Лицевая сторона

(лицевая сторона)

В ______________________________________

(наименование аттестационной комиссии)

СПРАВКА-ПРЕДСТАВЛЕНИЕ

со сведениями об аттестуемом лице

1. _______________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

2. _______________________________________________________________

(дата рождения)

3. _______________________________________________________________

(сведения о документах, удостоверяющих личность аттестуемого)

4. Сведения о предыдущем трудовом стаже, включая стаж работы в

диспетчерском центре, не связанный с выполнением функций

диспетчера

┌───┬──────────────┬──────────────────┬────────────┬─────────────┐

│ N │ Полное │ Должность │ Период │ Причина │

│п/п│ наименование │ │ работы │ (основание) │

│ │ организации │ │ │ увольнения │

├───┼──────────────┼──────────────────┼────────────┼─────────────┤

│ │ │ │ │ │

├───┼──────────────┼──────────────────┼────────────┼─────────────┤

│ │ │ │ │ │

├───┼──────────────┼──────────────────┼────────────┼─────────────┤

│ │ │ │ │ │

├───┼──────────────┼──────────────────┼────────────┼─────────────┤

│ │ │ │ │ │

└───┴──────────────┴──────────────────┴────────────┴─────────────┘

5. Сведения о прохождении предыдущей аттестации:

5.1. Дата ________________________________________________________

5.2. Наименование аттестационной комиссии ________________________

5.3. Решение аттестационной комиссии _____________________________

5.4. Серия, номер аттестата диспетчера ___________________________

5.5. Срок действия аттестата диспетчера __________________________

6. Сведения об отстранениях от работы, прекращениях допуска к

выполнению функций диспетчера в диспетчерском центре

┌───┬────────────┬───────────┬───────────┬─────────────┐

│ N │ Дата │ Причина │Дата возоб-│ Причина │

│п/п│отстранения │(основание)│новления │ (основание) │

│ │ от работы, │ │допуска │возобновления│

│ │прекращения │ │ │ допуска │

│ │ допуска │ │ │ │

├───┼────────────┼───────────┼───────────┼─────────────┤

│ │ │ │ │ │

├───┼────────────┼───────────┼───────────┼─────────────┤

│ │ │ │ │ │

├───┼────────────┼───────────┼───────────┼─────────────┤

│ │ │ │ │ │

└───┴────────────┴───────────┴───────────┴─────────────┘