Приложение N 1. Заявление о выплате компенсации транспортных расходов

Начальнику (руководителю)

_________________________________

Управления (отдела) ФМС России

_________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

О ВЫПЛАТЕ КОМПЕНСАЦИИ ТРАНСПОРТНЫХ РАСХОДОВ

Прошу Вас оплатить мне и членам моей семьи компенсацию

расходов:

- проезда в размере

__________________________________________________________________

(сумма цифрами и прописью)

___________________________________________________________ рублей

- провоза багажа в размере

__________________________________________________________________

(сумма цифрами и прописью)

___________________________________________________________ рублей

- таможенных платежей и налогов в размере ____________________

___________________________________________________________ рублей

(сумма цифрами и прописью)

О себе и членах своей семьи, намеренных получить пособие,

сообщаю следующие сведения.

1. Сведения об участнике Госпрограммы

1.1. Фамилия, имя, отчество __________________________________

__________________________________________________________________

1.2. Число, месяц, год рождения ______________________________

1.3. Место рождения __________________________________________

__________________________________________________________________

1.4. Семейное положение ______________________________________

Свидетельство о браке (серия, номер, когда и кем выдано) _____

__________________________________________________________________

1.5. Наименование документа, удостоверяющего личность _______,

серия ____________________________________ N ____________________,

когда и кем выдан ________________________________________________

__________________________________________________________________

1.6. Свидетельство участника Госпрограммы N __________________

когда и кем выдано _______________________________________________

__________________________________________________________________

1.7. С "__" _______________ г. состою на регистрационном учете

по адресу: _______________________________________________________

__________________________________________________________________

1.8. Реквизиты счета, открытого получателем пособия в

Сберегательном банке Российской Федерации и/или в ином кредитном

учреждении:

Наименование банка _______________________________________________

Р/счет _______________________

К/счет _______________________

БИК __________________________

ИНН __________________________

N счета ______________________

2. Состав семьи ________________________ человек

(прописью)

3. Сведения о членах семьи участника Госпрограммы, намеренных

получить компенсацию расходов:

┌───────────┬──────────────┬────────────┬────────────────────────┐

│ Ф.И.О. │Дата рождения │Родственные │Наименование документа, │

│ │ │ отношения │удостоверяющего личность│

├───────────┼──────────────┼────────────┼────────────────────────┤

│ │ │ │ │

├───────────┼──────────────┼────────────┼────────────────────────┤

│ │ │ │ │

├───────────┼──────────────┼────────────┼────────────────────────┤

│ │ │ │ │

└───────────┴──────────────┴────────────┴────────────────────────┘

Подпись заявителя