Приложение 3. Сведения об обеспечении лекарственными средствами отдельных категорий граждан (Форма N ФАРМ ДЛО)

ВЕДОМСТВЕННОЕ СТАТИСТИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ

СВЕДЕНИЯ ОБ ОБЕСПЕЧЕНИИ ЛЕКАРСТВЕННЫМИ СРЕДСТВАМИ

ОТДЕЛЬНЫХ КАТЕГОРИЙ ГРАЖДАН

за январь - ______________ 200_ года

(нарастающим итогом)

┌────────────────────────┬──────────────┐ ┌───────────────────┐

│ Представляют: │ Сроки │ │ Форма N ФАРМ ДЛО │

│ │представления │ └───────────────────┘

├────────────────────────┼──────────────┤

│Аптеки (аптечные пункты)│ │ Утверждена

│ │ │ Приказом ФОМС

│- Фармацевтической │ на 15 день │ от 26.06.2006 N 70

│организации │ после │

│ │ отчетного │ ┌───────────────────┐

│ │ периода │ │ Квартальная │

│ │ │ └───────────────────┘

│Фармацевтическая │ │

│организация │ │

│ │ │

│- Территориальному фонду│ на 20 день │

│обязательного медицинс- │ после │

│кого страхования │ отчетного │

│ │ периода │

└────────────────────────┴──────────────┘

Наименование отчитывающейся организации _______________

Почтовый адрес ________________________________________

Количество аптечных учреждений, участвующих в дополнительном

лекарственном обеспечении (всего), единиц стр. 100 _____

в том числе:

аптеки, единиц стр. 200 _____

аптечные пункты, единиц стр. 300 _____