Обеспечение отдельных категорий граждан необходимыми лекарственными средствами по рецептам врача (фельдшера)

Обеспечение отдельных категорий граждан

необходимыми лекарственными средствами по рецептам

врача (фельдшера)

┌──────────────────────────────────┬─────┬─────────────────────────────┬────────────────────────────┬───────────────────────────────┐

│ Категории граждан, имеющих право │N │ Количество рецептов, │ Количество рецептов, │ Численность лиц, получивших │

│ на получение государственной │стро-│ предъявленных гражданами │ по которым был осуществлен │ лекарственные средства │

│ социальной помощи в виде набора │ки │ в аптечные учреждения, штук │ отпуск лекарственных │в аптечных учреждениях, человек│

│ социальных услуг │ │ │ средств, штук │ │

│ │ ├──────┬──────────┬───────────┼──────┬─────────┬───────────┼────────┬─────────┬────────────┤

│ │ │всего │ из них: │в том числе│всего │ из них: │в том числе│по ре- │по рецеп-│ граждане │

│ │ │ ├──────────┤ рецепты, │ ├─────────┤ рецепты, │цептам, │там, вы- │ других │

│ │ │ │гражданами│выписанные │ │гражданам│выписанные │выписан-│писанным │ субъектов │

│ │ │ │ других │ в │ │ других │ в │ным в │в преды- │ РФ │

│ │ │ │субъектов │предыдущем │ │субъектов│предыдущем │отчетном│дущем го-│ │

│ │ │ │ РФ │ году │ │ РФ │ году │году, │ду, всего│ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │всего │ │ │

├──────────────────────────────────┼─────┼──────┼──────────┼───────────┼──────┼─────────┼───────────┼────────┼─────────┼────────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │ 10 │ 11 │

├──────────────────────────────────┼─────┼──────┼──────────┼───────────┼──────┼─────────┼───────────┼────────┼─────────┼────────────┤

│Всего (стр. 02 + 03 + 09 + 10 + 11│ 01 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│+ 12 + 13) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├──────────────────────────────────┼─────┼──────┼──────────┼───────────┼──────┼─────────┼───────────┼────────┼─────────┼────────────┤

│ в том числе: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│Инвалиды войны │ 02 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├──────────────────────────────────┼─────┼──────┼──────────┼───────────┼──────┼─────────┼───────────┼────────┼─────────┼────────────┤

│Ветераны Великой Отечественной │ 03 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│войны - всего (стр. 04 + стр. 07 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│+ стр. 08) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├──────────────────────────────────┼─────┼──────┼──────────┼───────────┼──────┼─────────┼───────────┼────────┼─────────┼────────────┤

│ в том числе: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ участники Великой Отечественной │ 04 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ войны - всего (стр. 05 + стр. │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ 06) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├──────────────────────────────────┼─────┼──────┼──────────┼───────────┼──────┼─────────┼───────────┼────────┼─────────┼────────────┤

│ в том числе: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├──────────────────────────────────┼─────┼──────┼──────────┼───────────┼──────┼─────────┼───────────┼────────┼─────────┼────────────┤

│ участники Великой Отечественной│ 05 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ войны (за исключением граждан, │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ указанных в строке 06) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├──────────────────────────────────┼─────┼──────┼──────────┼───────────┼──────┼─────────┼───────────┼────────┼─────────┼────────────┤

│ военнослужащие, проходившие во-│ 06 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ енную службу в воинских частях,│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ учреждениях, военно-учебных за-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ ведениях, не входивших в состав│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ действующей армии, в период с │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ 22 июня 1941 года по 3 сентября│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ 1945 года не менее 6 месяцев, │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ военнослужащие, награжденные │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ орденами или медалями СССР за │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ службу в указанный период │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├──────────────────────────────────┼─────┼──────┼──────────┼───────────┼──────┼─────────┼───────────┼────────┼─────────┼────────────┤

│ лица, награжденные знаком "Жите-│ 07 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ лю блокадного Ленинграда" │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├──────────────────────────────────┼─────┼──────┼──────────┼───────────┼──────┼─────────┼───────────┼────────┼─────────┼────────────┤

│ лица, работавшие в период Вели- │ 08 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ кой Отечественной войны на объ- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ ектах противовоздушной обороны, │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ местной противовоздушной оборо- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ ны, на строительстве оборони- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ тельных сооружений, военно-морс-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ ких баз, аэродромов и других во-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ енных объектов в пределах тыло- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ вых границ действующих фронтов, │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ операционных зон действующих │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ флотов, на прифронтовых участках│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ железных и автомобильных дорог, │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ а также члены экипажей судов │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ транспортного флота, интерниро- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ ванных в начале Великой Отечест-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ венной войны в портах других │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ государств │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├──────────────────────────────────┼─────┼──────┼──────────┼───────────┼──────┼─────────┼───────────┼────────┼─────────┼────────────┤

│Члены семей погибших (умерших) ин-│ 09 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│валидов войны, участников Великой │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│Отечественной войны и ветеранов │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│боевых действий, члены семей │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│погибших в Великой Отечественной │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│войне лиц из числа личного состава│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│групп самозащиты объектов и │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│аварийных команд местной противо- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│воздушной обороны, а также члены │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│семей погибших работников госпита-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│лей и больниц города Ленинграда │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├──────────────────────────────────┼─────┼──────┼──────────┼───────────┼──────┼─────────┼───────────┼────────┼─────────┼────────────┤

│Ветераны боевых действий │ 10 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├──────────────────────────────────┼─────┼──────┼──────────┼───────────┼──────┼─────────┼───────────┼────────┼─────────┼────────────┤

│Инвалиды │ 11 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├──────────────────────────────────┼─────┼──────┼──────────┼───────────┼──────┼─────────┼───────────┼────────┼─────────┼────────────┤

│Дети-инвалиды │ 12 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├──────────────────────────────────┼─────┼──────┼──────────┼───────────┼──────┼─────────┼───────────┼────────┼─────────┼────────────┤

│Лица, подвергшиеся воздействию ра-│ 13 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│диации вследствие катастрофы на │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│Чернобыльской АЭС, а также вслед- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ствие ядерных испытаний на Семипа-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│латинском полигоне, и приравненные│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│к ним категории граждан │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├──────────────────────────────────┼─────┼──────┼──────────┼───────────┼──────┼─────────┼───────────┼────────┼─────────┼────────────┤

│ │ 14 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├──────────────────────────────────┼─────┼──────┼──────────┼───────────┼──────┼─────────┼───────────┼────────┼─────────┼────────────┤

│ │ 15 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├──────────────────────────────────┼─────┼──────┼──────────┼───────────┼──────┼─────────┼───────────┼────────┼─────────┼────────────┤

│ │ 16 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└──────────────────────────────────┴─────┴──────┴──────────┴───────────┴──────┴─────────┴───────────┴────────┴─────────┴────────────┘

Руководитель

организации ______________ _______________

(Ф.И.О.) (подпись)

Должностное лицо,

ответственное за

составление формы ______________ _______________ _________________

(должность) (Ф.И.О.) (подпись)

____________________ "__" ___________ 20__ год

(номер контактного (дата составления

телефона) документа)