Опись документов

Настоящим удостоверяется, что _______________________________,

ФИО

представитель соискателя лицензии (лицензиата) ___________________

__________________________________________________________________

наименование соискателя лицензии (лицензиата)

______________________________________ представил, а лицензирующий

орган ____________________________________________________________

наименование лицензирующего органа

принял "__" ___________________ 200_ г. за N _____________________

нижеследующие документы для предоставления лицензии на

осуществление фармацевтической деятельности

┌───┬───────────────────────────────────────┬──────┬─────────────┐

│ N │ Наименование документа │Кол-во│Дополнительно│

│п/п│ │листов│представлено │

├───┼───────────────────────────────────────┼──────┼─────────────┤

│1 │Заявление │ │ │

├───┼───────────────────────────────────────┼──────┼─────────────┤

│2 │Копии учредительных документов │ │ │

├───┼───────────────────────────────────────┼──────┼─────────────┤

│3 │Документ, подтверждающий оплату │ │ │

│ │государственной пошлины за │ │ │

│ │предоставление лицензирующим органом │ │ │

│ │лицензии │ │ │

├───┼───────────────────────────────────────┼──────┼─────────────┤

│4 │Копии документов, подтверждающих право │ │ │

│ │собственности или иное законное │ │ │

│ │основание использования помещений для │ │ │

│ │осуществления лицензируемой │ │ │

│ │деятельности (за исключением │ │ │

│ │медицинских организаций) │ │ │

├───┼───────────────────────────────────────┼──────┼─────────────┤

│5 │Копии документов, подтверждающих право │ │ │

│ │собственности или иное законное │ │ │

│ │основание использования оборудования │ │ │

│ │для осуществления лицензируемой │ │ │

│ │деятельности (за исключением │ │ │

│ │медицинских организаций) │ │ │

├───┼───────────────────────────────────────┼──────┼─────────────┤

│6 │Копия санитарно-эпидемиологического │ │ │

│ │заключения о соответствии помещений │ │ │

│ │требованиям санитарных правил (за │ │ │

│ │исключением медицинских организаций), │ │ │

│ │выданного в установленном порядке │ │ │

├───┼───────────────────────────────────────┼──────┼─────────────┤

│7 │Копии документов о высшем или среднем │ │ │

│ │фармацевтическом образовании и │ │ │

│ │сертификата специалиста - для │ │ │

│ │осуществления фармацевтической │ │ │

│ │деятельности в сфере обращения │ │ │

│ │лекарственных средств для медицинского │ │ │

│ │применения (за исключением обособленных│ │ │

│ │подразделений медицинских организаций).│ │ │

│ │Копия документа о дополнительном │ │ │

│ │профессиональном образовании в части │ │ │

│ │розничной торговли лекарственными │ │ │

│ │препаратами для медицинского применения│ │ │

│ │- для осуществления фармацевтической │ │ │

│ │деятельности в сфере обращения │ │ │

│ │лекарственных средств для медицинского │ │ │

│ │применения в обособленных │ │ │

│ │подразделениях медицинских организаций │ │ │

├───┼───────────────────────────────────────┼──────┼─────────────┤

│8 │Доверенность на лицо, представляющее │ │ │

│ │документы на лицензирование │ │ │

├───┼───────────────────────────────────────┼──────┼─────────────┤

│9 │Копия лицензии на осуществление │ │ │

│ │медицинской деятельности (для │ │ │

│ │медицинских организаций) │ │ │

└───┴───────────────────────────────────────┴──────┴─────────────┘

--------------------------------

<*> Копии документов, не заверенные нотариусом,

предоставляются с предъявлением оригинала.

<**> Абзац второй пункта 7 Описи документов вступает в силу с

1 сентября 2011 г.

Документы сдал: _____________ Документы принял: ______________

_____________________________ ________________________________

ФИО, должность, подпись ФИО, должность, подпись

М.П.