Приложение N 1. Заявление о предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

Регистрационный номер: __________________________ от _________

(заполняется лицензирующим

органом)

В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ

ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ

ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО

РАЗВИТИЯ

ЗАЯВЛЕНИЕ

(для юридического лица или индивидуального предпринимателя)

_________ <*> О предоставлении лицензии на осуществление

фармацевтической деятельности

_________ <*> Об оформлении приложения к лицензии на осуществление

фармацевтической деятельности N ________, предоставленной ________

____________________________________ срок действия с _____________

(наименование лицензирующего органа)

по ___________________

┌───┬───────────────────────┬────────────────────────────────────┐

│ 1.│Организационно-правовая│ │

│ │форма и полное │ │

│ │наименование │ │

│ │юридического │ │

│ │лица/Фамилия, имя, │ │

│ │отчество (в случае, │ │

│ │если имеется), данные │ │

│ │документа, │ │

│ │удостоверяющего │ │

│ │личность │ │

│ │индивидуального │ │

│ │предпринимателя │ │

├───┼───────────────────────┼────────────────────────────────────┤

│ 2.│Сокращенное │ │

│ │наименование <*> (если│ │

│ │имеется) │ │

├───┼───────────────────────┼────────────────────────────────────┤

│ 3.│Фирменное наименование │ │

│ │<*> │ │

├───┼───────────────────────┼────────────────────────────────────┤

│ 4.│Место нахождения │ │

│ │юридического лица; │ │

│ │Место жительства │ │

│ │индивидуального │ │

│ │предпринимателя │ │

│ │(с указанием почтового │ │

│ │индекса) │ │

├───┼───────────────────────┼────────────────────────────────────┤

│ 5.│Почтовый адрес │ │

│ │лицензиата/соискателя │ │

│ │лицензии (с указанием │ │

│ │почтового индекса) │ │

├───┼───────────────────────┴──────┬─────────────────────────────┤

│ │ │ │

├───┼───────────────────────┬──────┴────────┬────────────────────┤

│ 6.│Вид обособленного │Адреса мест │Виды работ, │

│ │объекта │осуществления │осуществляемые на │

│ │ │деятельности │объекте │

│ │ │(с указанием │ │

│ │ │почтового │ │

│ │ │индекса) │ │

├───┼───────────────────────┼───────────────┼────────────────────┤

│ │1. Организация оптовой │ │_____ <*> оптовая │

│ │торговли лекарственными│ │торговля │

│ │средствами │ │лекарственными │

│ │ │ │средствами для │

│ │ │ │медицинского │

│ │ │ │применения │

│ │ │ │_____ <*> хранение │

│ │ │ │лекарственных │

│ │ │ │средств для │

│ │ │ │медицинского │

│ │ │ │применения │

│ │ │ │ │

│ │2. Аптечные │ │ │

│ │организации: │ │ │

│ │ │ │ │

│ │2.1. Аптека готовых │ │_____ <*> розничная │

│ │лекарственных форм │ │торговля │

│ │ │ │лекарственными │

│ │ │ │препаратами для │

│ │ │ │медицинского │

│ │ │ │применения │

│ │ │ │_____ <*> хранение │

│ │ │ │лекарственных │

│ │ │ │препаратов для │

│ │ │ │медицинского │

│ │ │ │применения │

│ │ │ │ │

│ │2.2. Аптека │ │_____ <*> розничная │

│ │производственная │ │торговля │

│ │ │ │лекарственными │

│ │ │ │препаратами для │

│ │ │ │медицинского │

│ │ │ │применения │

│ │ │ │_____ <*> │

│ │ │ │изготовление │

│ │ │ │лекарственных │

│ │ │ │препаратов для │

│ │ │ │медицинского │

│ │ │ │применения │

│ │ │ │_____ <*> хранение │

│ │ │ │лекарственных │

│ │ │ │препаратов для │

│ │ │ │медицинского │

│ │ │ │применения │

│ │ │ │ │

│ │2.3. Аптека │ │_____ <*> розничная │

│ │производственная с │ │торговля │

│ │правом изготовления │ │лекарственными │

│ │асептических │ │препаратами для │

│ │лекарственных │ │медицинского │

│ │препаратов │ │применения │

│ │ │ │_____ <*> │

│ │ │ │изготовление │

│ │ │ │лекарственных │

│ │ │ │препаратов для │

│ │ │ │медицинского │

│ │ │ │применения, в том │

│ │ │ │числе асептических │

│ │ │ │_____ <*> хранение │

│ │ │ │лекарственных │

│ │ │ │препаратов для │

│ │ │ │медицинского │

│ │ │ │применения │

│ │ │ │ │

│ │2.4. Аптечный пункт │ │_____ <*> розничная │

│ │ │ │торговля │

│ │ │ │лекарственными │

│ │ │ │препаратами для │

│ │ │ │медицинского │

│ │ │ │применения │

│ │ │ │_____ <*> хранение │

│ │ │ │лекарственных │

│ │ │ │препаратов для │

│ │ │ │медицинского │

│ │ │ │применения │

│ │ │ │ │

│ │2.5. Аптечный киоск │ │_____ <*> розничная │

│ │ │ │торговля │

│ │ │ │лекарственными │

│ │ │ │препаратами для │

│ │ │ │медицинского │

│ │ │ │применения │

│ │ │ │______ <*> хранение │

│ │ │ │лекарственных │

│ │ │ │препаратов для │

│ │ │ │медицинского │

│ │ │ │применения │

│ │ │ │ │

│ │3. Структурные │ │ │

│ │подразделения │ │ │

│ │медицинских │ │ │

│ │организаций: │ │ │

│ │ │ │ │

│ │3.1. Аптека готовых │ │_____ <*> розничная │

│ │лекарственных форм │ │торговля │

│ │ │ │лекарственными │

│ │ │ │препаратами для │

│ │ │ │медицинского │

│ │ │ │применения │

│ │ │ │_____ <*> хранение │

│ │ │ │лекарственных │

│ │ │ │препаратов для │

│ │ │ │медицинского │

│ │ │ │применения │

│ │ │ │ │

│ │3.2. Аптека │ │_____ <*> розничная │

│ │производственная │ │торговля │

│ │ │ │лекарственными │

│ │ │ │препаратами для │

│ │ │ │медицинского │

│ │ │ │применения │

│ │ │ │_____ <*> │

│ │ │ │изготовление │

│ │ │ │лекарственных │

│ │ │ │препаратов для │

│ │ │ │медицинского │

│ │ │ │применения │

│ │ │ │_____ <*> хранение │

│ │ │ │лекарственных │

│ │ │ │препаратов для │

│ │ │ │медицинского │

│ │ │ │применения │

│ │ │ │ │

│ │3.3. Аптека │ │_____ <*> розничная │

│ │производственная с │ │торговля │

│ │правом изготовления │ │лекарственными │

│ │асептических │ │препаратами для │

│ │лекарственных │ │медицинского │

│ │препаратов │ │применения │

│ │ │ │_____ <*> │

│ │ │ │изготовление │

│ │ │ │лекарственных │

│ │ │ │препаратов для │

│ │ │ │медицинского │

│ │ │ │применения, в том │

│ │ │ │числе асептических │

│ │ │ │_____ <*> хранение │

│ │ │ │лекарственных │

│ │ │ │препаратов для │

│ │ │ │медицинского │

│ │ │ │применения │

│ │ │ │ │

│ │3.4. Аптечный пункт │ │_____ <*> розничная │

│ │ │ │торговля │

│ │ │ │лекарственными │

│ │ │ │препаратами для │

│ │ │ │медицинского │

│ │ │ │применения │

│ │ │ │_____ <*> хранение │

│ │ │ │лекарственных │

│ │ │ │препаратов для │

│ │ │ │медицинского │

│ │ │ │применения │

│ │ │ │ │

│ │3.5. Аптечный киоск │ │_____ <*> розничная │

│ │ │ │торговля │

│ │ │ │лекарственными │

│ │ │ │препаратами для │

│ │ │ │медицинского │

│ │ │ │применения │

│ │ │ │_____ <*> хранение │

│ │ │ │лекарственных │

│ │ │ │препаратов для │

│ │ │ │медицинского │

│ │ │ │применения │

│ │ │ │ │

│ │4. Обособленные │ │ │

│ │подразделения │ │ │

│ │медицинских │ │ │

│ │организаций, │ │ │

│ │расположенные в │ │ │

│ │сельских поселениях, в │ │ │

│ │которых отсутствуют │ │ │

│ │аптечные организации: │ │ │

│ │ │ │ │

│ │4.1. Центр (отделение) │ │_____ <*> розничная │

│ │общей врачебной │ │торговля │

│ │(семейной) практики │ │лекарственными │

│ │ │ │препаратами для │

│ │ │ │медицинского │

│ │ │ │применения │

│ │ │ │_____ <*> хранение │

│ │ │ │лекарственных │

│ │ │ │препаратов для │

│ │ │ │медицинского │

│ │ │ │применения │

│ │ │ │ │

│ │4.2. Амбулатория │ │_____ <*> розничная │

│ │ │ │торговля │

│ │ │ │лекарственными │

│ │ │ │препаратами для │

│ │ │ │медицинского │

│ │ │ │применения │

│ │ │ │_____ <*> хранение │

│ │ │ │лекарственных │

│ │ │ │препаратов для │

│ │ │ │медицинского │

│ │ │ │применения │

│ │ │ │ │

│ │4.3. Фельдшерский пункт│ │_____ <*> розничная │

│ │ │ │торговля │

│ │ │ │лекарственными │

│ │ │ │препаратами для │

│ │ │ │медицинского │

│ │ │ │применения │

│ │ │ │_____ <*> хранение │

│ │ │ │лекарственных │

│ │ │ │препаратов для │

│ │ │ │медицинского │

│ │ │ │применения │

│ │ │ │ │

│ │4.4. Фельдшерско- │ │_____ <*> розничная │

│ │акушерский пункт │ │торговля │

│ │ │ │лекарственными │

│ │ │ │препаратами для │

│ │ │ │медицинского │

│ │ │ │применения │

│ │ │ │_____ <*> хранение │

│ │ │ │лекарственных │

│ │ │ │препаратов для │

│ │ │ │медицинского │

│ │ │ │применения │

│ │ │ │ │

│ │5. Индивидуальные │ │_____ <*> розничная │

│ │предприниматели │ │торговля │

│ │ │ │лекарственными │

│ │ │ │препаратами для │

│ │ │ │медицинского │

│ │ │ │применения │

│ │ │ │_____ <*> хранение │

│ │ │ │лекарственных │

│ │ │ │препаратов для │

│ │ │ │медицинского │

│ │ │ │применения │

│ │ │ │ │

│ │6. Иные организации, │ │_____ <*> хранение │

│ │осуществляющие │ │лекарственных │

│ │обращение лекарственных│ │препаратов для │

│ │средств │ │медицинского │

│ │ │ │применения │

├───┼───────────────────────┴──────┬────────┴────────────────────┤

│ 7.│Основной │ │

│ │государственный │ │

│ │регистрационный номер │ │

│ │записи о │ │

│ │государственной │ │

│ │регистрации (для │ │

│ │индивидуального │ │

│ │предпринимателя), │ │

│ │Государственный │ │

│ │регистрационный номер │ │

│ │(для юридического │ │

│ │лица) │ │

├───┼──────────────────────────────┼─────────────────────────────┤

│ 8.│Данные документа, │Выдан _______________________│

│ │подтверждающего факт │ (орган, выдавший │

│ │внесения сведений о │ документ) │

│ │юридическом лице в │Дата выдачи __________ │

│ │Единый государственный │Бланк: серия _____ N ________│

│ │реестр юридических лиц │ │

│ │или индивидуальном │ │

│ │предпринимателе в │ │

│ │Единый государственный │ │

│ │реестр индивидуальных │ │

│ │предпринимателей │ │

├───┼──────────────────────────────┼─────────────────────────────┤

│ 9.│Идентификационный │ │

│ │номер │ │

│ │налогоплательщика │ │

├───┼──────────────────────────────┼─────────────────────────────┤

│10.│Наименование, код │_____________________________│

│ │подразделения, адрес │Код подразделения ___________│

│ │налоговой инспекции (с │Адрес налоговой инспекции ___│

│ │указанием почтового │_____________________________│

│ │индекса) │ │

├───┼──────────────────────────────┼─────────────────────────────┤

│11.│Данные документа о │Выдан _______________________│

│ │постановке соискателя │ (орган, выдавший │

│ │лицензии на учет в │ документ) │

│ │налоговом органе │Дата выдачи _________________│

│ │ │Бланк: серия __________ N ___│

├───┼──────────────────────────────┼─────────────────────────────┤

│12.│Контактный телефон, │ │

│ │факс соискателя │ │

│ │лицензии/лицензиата │ │

├───┼──────────────────────────────┼─────────────────────────────┤

│13.│Адрес электронной │ │

│ │почты (при наличии) │ │

└───┴──────────────────────────────┴─────────────────────────────┘

--------------------------------

<*> Нужное указать.

в лице __________________________________________________________,

ФИО, должность руководителя юридического лица или

индивидуального предпринимателя

действующего на основании _______________________________________,

(документ, подтверждающий полномочия)

просит предоставить лицензию на осуществление фармацевтической

деятельности/оформить приложение к лицензии на осуществление

фармацевтической деятельности (нужное подчеркнуть).

Достоверность представленных документов подтверждаю.

"__" _______ 200_ г. Руководитель

организации-заявителя __________________

ФИО, подпись

М.П.