Приложение N 25. Заявление (Рекомендуемая форма)

В Центральную избирательную комиссию

Российской Федерации

от _________________________________

(фамилия, имя, отчество)

Заявление

Даю согласие быть уполномоченным представителем политической

партии ___________________________________________________________

(наименование политической партии)

при проведении выборов Президента Российской Федерации.

О себе сообщаю следующие сведения:

1. ______________, дата рождения _______ _________ _____ года,

(фамилия, имя, (число) (месяц) (год)

отчество)

_________________________________________________________________,

(паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина РФ)

______________________________, выдан ___________________________,

(серия и номер документа) (дата выдачи)

адрес места жительства ___________________________________________

(наименование субъекта Российской

_________________________________________________________________,

Федерации, район, город, иной населенный пункт, улица, дом,

корпус, квартира)

основное место работы ____________________________________________

(наименование основного места работы или

_________________________________________________________________,

службы, должность, при их отсутствии - род занятий)

_________________________________________________________________,

(отдельно указывается, находится ли лицо на государственной

или муниципальной службе)

_________________________________________________________________.

(номер телефона с телефонным кодом города)

______________________

(подпись)

______________________

(дата)