Приложение N 13. Доверенность (Рекомендуемая форма)

ДОВЕРЕННОСТЬ

____________________________ _________________________

(число, месяц, год выдачи (место выдачи

доверенности) <1> доверенности)

Я, ______________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

паспорт ______________________, выдан ____________________________

(серия и номер (дата выдачи паспорта,

паспорта)

_________________________________________________________________,

наименование и код органа внутренних дел, название

населенного пункта)

проживающий по адресу ____________________________________________

(наименование субъекта Российской

_________________________________________________________________,

Федерации, район, город, иной населенный пункт, улица,

дом, корпус, квартира)

член группы избирателей, созданной для поддержки

самовыдвижения кандидата на должность Президента Российской

Федерации ________________________________________________________

_________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество кандидата)

действующий на основании решения собрания для поддержки

самовыдвижения кандидата на должность Президента Российской

Федерации от "__" __________ года, настоящей доверенностью

уполномочиваю гражданина

____________________________________, ___________________________,

(фамилия, имя, отчество) (дата рождения)

вид документа ________________________, _________________________,

(паспорт или документ, (серия и номер

заменяющий паспорт документа)

гражданина)

выдан ___________________________________________________________,

(дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт

гражданина)

проживающего по адресу ___________________________________________

(наименование субъекта Российской

_________________________________________________________________,

Федерации, район, город, иной населенный пункт, улица,

дом, корпус, квартира)

быть уполномоченным представителем группы избирателей по

вопросам, связанным с участием группы избирателей в выборах

Президента Российской Федерации, и совершать все необходимые

действия в пределах указанных полномочий, а именно:

_________________________________________________________________.

(перечень полномочий)

Доверенность выдана сроком на ______ без права передоверия.

____________________________ ________________________________

(фамилия, имя, отчество) (подпись уполномоченного

представителя)

____________________________ ________________________________

(фамилия, имя, отчество) (подпись члена группы

____________________________ избирателей)