Приложение N 1. Свидетельство о классе опасности отхода для окружающей природной среды (Образец)

НАИМЕНОВАНИЕ ТЕРРИТОРИАЛЬНОГО ОРГАНА ФЕДЕРАЛЬНОЙ СЛУЖБЫ

ПО ЭКОЛОГИЧЕСКОМУ, ТЕХНОЛОГИЧЕСКОМУ И АТОМНОМУ НАДЗОРУ

┌────────────────────────────────────────────────────────┐

│ СВИДЕТЕЛЬСТВО │

│о классе опасности отхода для окружающей природной среды│

└────────────────────────────────────────────────────────┘

Выдано на

отход ____________________________________________________________

(код и наименование по федеральному классификационному

каталогу отходов (при наличии данного отхода в ФККО))

__________________________________________________________________

(агрегатное состояние и физическая форма отхода: твердый, жидкий,

пастообразный, шлам, гель, эмульсия, суспензия, сыпучий,

гранулят, порошкообразный, пылеобразный, волокно, готовое

изделие, потерявшее свои потребительские свойства, иное)

состоящий из _____________________________________________________

(компонентный состав отхода в процентах)

образованный в результате

__________________________________________________________________

(наименование технологического процесса, в результате которого

__________________________________________________________________

образовался отход, или процесса, в результате которого товар

__________________________________________________________________

(продукция) утратил свои потребительские свойства, с указанием

__________________________________________________________________

наименования исходного товара)

имеющий класс опасности для окружающей природной среды ___________

__________________________________________________________________

(согласно Критериям отнесения опасных отходов к классу опасности

для окружающей природной среды, утвержденным Приказом МПР России

от 15.06.2001 N 511, по заключению Минюста России от 24 июля 2001

года N 07/7483-ЮД не нуждается в государственной регистрации)

обладающий опасными свойствами ___________________________________

(токсичность, пожароопасность,

__________________________________________________________________

взрывоопасность, высокая реакционная способность, содержание

возбудителей инфекционных болезней)

Дополнительные сведения

__________________________________________________________________

Ф.И.О. индивидуального предпринимателя или полное наименование

юридического лица ________________________________________________

Сокращенное наименование юридического лица _______________________

ИНН _________________________ ОКАТО __________________

ОКПО ________________________ ОКВЭД __________________

Адрес юридический ____________________________________

Адрес почтовый _______________________________________

Руководитель (лицо, его замещающее) территориального

органа Федеральной службы по экологическому,

технологическому и атомному надзору __________________

(подпись) М.П.