Приложение № 2
к Порядку по организации работы Федеральной службы по экологическому, технологическому и атомному надзору работы по паспортизации опасных отходов, утвержденной Приказом Федеральной службы по экологическому, технологическому и атомному надзору
от 15.08.2007 № 570
Образец
ИСХОДНЫЕ СВЕДЕНИЯ ОБ ОТХОДЕ

(наименование отхода по исходным сведениям)
Агрегатное состояние и физическая форма:  
(агрегатное состояние и физическая форма отхода: твердый, жидкий, пастообразный, шлам, гель, эмульсия, суспензия, сыпучий, гранулят, порошкообразный, пылеобразный, волокно, готовое изделие, потерявшее свои потребительские свойства, иное)
Состав отхода:  
(компонентный состав отхода в процентах)
образован в результате:  
(наименование технологического процесса, в результате которого образовался отход,

или процесса, в результате которого товар (продукция) утратил потребительские свойства, с указанием исходного товара)
Класс опасности отхода:  

Опасные свойства:  

Сведения об условиях и объектах размещения отхода:  

Сведения об использовании и обезвреживании отхода:  

Дополнительные сведения:  

Ф.И.О. индивидуального предпринимателя или полное наименование юридического лица

Сокращенное наименование:  

ИНН:		ОКАТО:		
ОКПО:		ОКВЭД:		
E-mail:		Тел./факс:				
Адрес юридический:  

Адрес почтовый:  

Руководитель предприятия:
					
(фамилия, имя, отчество)		(дата)		(подпись)	
М.П.