Приложение N 5. Уведомление о переоформлении документа, подтверждающего наличие (или продлении срока действия) лицензии

Герб

Министерство здравоохранения ┌─ ─┐

и социального развития │ ИФНС/лицензиату │

Российской Федерации

ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА

ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ

ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И

СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ

109074, Москва, Славянская пл.,

д. 4, стр. 1

тел.: 698 46 28, 698 46 11

_______________ N _____________

На N __________ от ____________

┌─ ─┐

│ Выписка из Приказа Росздравнадзора │

от N

В соответствии со ст. 11 Федерального закона от 8 августа

2001 г. N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности",

Постановлением Правительства Российской Федерации от 4 ноября

2006 г. N 648 "Об утверждении Положений о лицензировании

деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и

психотропных веществ", Постановлением Правительства Российской

Федерации от 30 июня 2004 г. N 323 "Об утверждении Положения о

Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения и

социального развития":

1.xx. переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии

на осуществление деятельности, связанной с оборотом психотропных

веществ, внесенных в Список III в соответствии с Федеральным

законом от 8 января 1998 г. N 3-ФЗ "О наркотических средствах и

психотропных веществах", N _______ сроком действия с ______ по

________, предоставленную ________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

на N ________ сроком действия с ______ до окончания срока действия

лицензии.

наименование юридического лица: __________________________________

юридический адрес: _______________________________________________

ИНН ______________________________________________________________

ГРН ______________________________________________________________

адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: ______

_________________________________________________________________.

Выписка верна.

Заместитель Руководителя

Федеральной службы/

Руководитель Управления Росздравнадзора

по субъекту Российской Федерации _______________ ____________

(подпись) (ФИО)

Исполнитель (ФИО, телефон)