Документ утратил силу или отменен. Подробнее см. Справку
Приказ Росздравнадзора от 10.05.2007 N 834-Пр/07 (ред. от 12.01.2011) "Об утверждении форм документов, используемых Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития в процессе лицензирования деятельности, связанной с...

Приложение N 1. Заявление (для юридического лица) о предоставлении лицензии на деятельность, связанную с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список II в соответствии с Федеральным законом от 08.01.1998 N 3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах"

Приложение N 1

к Приказу Росздравнадзора

от 10 мая 2007 г. N 834-Пр/07

Список изменяющих документов

(в ред. Приказов Росздравнадзора от 14.10.2010 N 9888-Пр/10,

от 12.01.2011 N 2-Пр/11)

(см. текст в предыдущей редакции)

См. данную форму в MS-Word.

Регистрационный номер: ______________________ от ________________

(заполняется

лицензирующим органом)

В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ

ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ

ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ

ЗАЯВЛЕНИЕ

(для юридического лица)

________ <*> О предоставлении лицензии на деятельность, связанную

с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных

в Список II в соответствии с Федеральным законом от 08.01.1998

N 3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах"

________ <*> На обособленное подразделение, лицензия N ___________

_________________, предоставленная _______________________________

регистрационный (наименование лицензирующего

органа)

срок действия с ___________ по _________________

<*> осуществляемой в части:

┌────────────┬────────┬────────────┬────┬───────────────┬────────┐

│Разработки │ │Хранения │ │Распределения │ │

├────────────┼────────┼────────────┼────┼───────────────┼────────┤

│Производства│ │Перевозок │ │Приобретения │ │

├────────────┼────────┼────────────┼────┼───────────────┼────────┤

│Изготовления│ │Отпуска │ │Использования │ │

├────────────┼────────┼────────────┼────┼───────────────┼────────┤

│Переработки │ │Реализации │ │Уничтожения │ │

└────────────┴────────┴────────────┴────┴───────────────┴────────┘

Заявитель

┌────┬─────────────────────────┬─────────────────────────────────┐

│ 1. │Организационно-правовая │ │

│ │форма и полное│ │

│ │наименование юридического│ │

│ │лица │ │

├────┼─────────────────────────┼─────────────────────────────────┤

│ 2. │Сокращенное наименование│ │

│ │<*> (если имеется) │ │

├────┼─────────────────────────┼─────────────────────────────────┤

│ 3. │Фирменное наименование│ │

│ │<*> │ │

├────┼─────────────────────────┼─────────────────────────────────┤

│ 4. │Место нахождения│ │

│ │юридического лица (с│ │

│ │указанием почтового│ │

│ │индекса) │ │

├────┼─────────────────────────┼─────────────────────────────────┤

│ 5. │Почтовый адрес│ │

│ │лицензиата/ соискателя│ │

│ │лицензии (с указанием│ │

│ │почтового индекса) │ │

├────┼─────────────────────────┼─────────────────────────────────┤

│ 6. │Адреса мест осуществления│1. │

│ │деятельности (с указанием│ │

│ │почтового индекса) │ │

│ │ │2. │

│ │ │ │

│ │ │ │

│ │ │3. │

├────┼─────────────────────────┼─────────────────────────────────┤

│ 7. │Государственный │ │

│ │регистрационный номер │ │

├────┼─────────────────────────┼─────────────────────────────────┤

│ 8. │Данные документа,│Выдан ___________________________│

│ │подтверждающего факт│ (орган, выдавший документ) │

│ │внесения сведений о│ │

│ │юридическом лице в Единый│Дата выдачи ______________ │

│ │государственный реестр│Бланк: серия ________ N _________│

│ │юридических лиц │ │

├────┼─────────────────────────┼─────────────────────────────────┤

│ 9. │Идентификационный номер│ │

│ │налогоплательщика │ │

├────┼─────────────────────────┼─────────────────────────────────┤

│10. │Данные документа о│Выдан ___________________________│

│ │постановке соискателя│ (орган, выдавший документ) │

│ │лицензии на учет в│ │

│ │налоговом органе │Дата выдачи ______________ │

│ │ │Бланк: серия ________ N _________│

├────┼─────────────────────────┼─────────────────────────────────┤

│11. │Наименование │_________________________________│

│ │код подразделения │Код подразделения _______________│

│ │адрес налоговой инспекции│Адрес налоговой инспекции _______│

│ │(с указанием почтового│_________________________________│

│ │индекса) │ │

├────┼─────────────────────────┼─────────────────────────────────┤

│12. │Контактный телефон, факс │ │

├────┼─────────────────────────┼─────────────────────────────────┤

│13. │Адрес электронной почты│ │

│ │(при наличии) │ │

└────┴─────────────────────────┴─────────────────────────────────┘

--------------------------------

<*> Нужное указать.

в лице __________________________________________________________,

Ф.И.О., должность руководителя юридического лица

действующего на основании _______________________________________,

(документ, подтверждающий

полномочия)

просит предоставить лицензию на деятельность, связанную с оборотом

наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список

II; на обособленное подразделение; на расширение видов

деятельности (нужное подчеркнуть).

"__" ____________ 200_ г. Руководитель

организации-заявителя

____________________________________

Ф.И.О., подпись

М.П.

Приказ Опись документов