Приложение N 2. Декларация о соответствии игрового оборудования требованиям, предъявляемым к игровому автомату

Приложение N 2

к Правилам представления

организатором азартных игр

сведений, необходимых для

осуществления контроля

за соблюдением требований

законодательства о

государственном регулировании

деятельности по организации

и проведению азартных игр

См. данную форму в MS-Word.

Экз. N ___

ДЕКЛАРАЦИЯ

о соответствии игрового оборудования требованиям,

предъявляемым к игровому автомату

1. Заявитель _____________________________________________________

(наименование организатора азартных игр)

__________________________________________________________________

(ОГРН, ИНН, место нахождения)

в лице ___________________________________________________________

(должность, ф.и.о. руководителя или уполномоченного лица)

заявляет под свою исключительную ответственность, что в

игровом автомате

__________________________________________________________________

(наименование, изготовитель, заводской номер)

установлены игровые программы с технически заложенным

процентом выигрыша не ниже 90 процентов.

2. Фактическое значение технически заложенного процента выигрыша в

игровых программах составляет

__________________________________________________________________

(наименование и номер игровой программы, значение процента)

_________________________________________________________________.

3. Декларация заполнена на основании функциональных

возможностей игрового оборудования, заявленных изготовителем,

результатов экспертизы игровых программ с целью установления

отсутствия в них недекларированных возможностей, подтвержденных

сертификатами ____________________________________________________

(наименование системы сертификации,

_________________________________________________________________,

номер и дата выдачи сертификата, идентификационный номер

копии сертификата)

и результатов визуального контроля технически заложенного

процента выигрыша, выведенного на экран игрового автомата в меню

настройки, в соответствии с технической документацией на игровой

автомат.

4. Декларация составлена на ___________ страницах.

5. Дата заполнения декларации ____________________________________

(число, месяц, год)

_________________________ М.П. ______________ ____________________

(должность) (подпись) (ф.и.о.)

Приложение N 1. Отчет организатора азартных игр в игорной зоне Приложение N 3. Отчет организатора азартных игр, представляемый в ФНС России. - Утратило силу