Приложение N 1. Отчет организатора азартных игр в игорной зоне

Приложение N 1

к Правилам представления

организатором азартных игр

сведений, необходимых для

осуществления контроля

за соблюдением требований

законодательства о

государственном регулировании

деятельности по организации

и проведению азартных игр

Список изменяющих документов

(в ред. Постановления Правительства РФ от 24.11.2015 N 1258)

(см. текст в предыдущей редакции)

См. данную форму в MS-Excel.

ОТЧЕТ

организатора азартных игр в игорной зоне

___________________________________________________________________________

(наименование игорной зоны)

по состоянию на " " 20 г.

Орган управления игорной зоной ____________________________________________

(наименование)

Организатор азартных игр __________________________________________________

(наименование, ОГРН, ИНН)

Адрес _____________________________________________________________________

(адрес нахождения организатора азартных игр)

Разрешение на осуществление деятельности по организации и проведению

азартных игр в игорной зоне _______________________________________________

(номер и дата выдачи)

Стоимость чистых активов (млн. рублей) ____________________________________

Наименование и вид игорного заведения, организации, ф.и.о. индивидуального предпринимателя, адрес (место нахождения)	Количество игровых столов (штук)	Количество игровых автоматов (штук)	Количество пунктов приема ставок тотализатора (штук)	Количество пунктов приема ставок букмекерской конторы (штук)	Количество процессинговых центров тотализатора (штук)	Количество процессинговых центров букмекерской конторы (штук)	Численность работников по состоянию на последний день отчетного месяца (человек)	Количество посетителей игорного заведения за отчетный период (человек)	Количество объектов, в которых оказываются гостиничные услуги (единиц)	Количество объектов общественного питания (единиц)	Количество объектов, в которых проводятся зрелищно-развлекательные мероприятия (единиц)	Наименование проводимых лотерей	Наименование оператора лотереи
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14


Итого

Руководитель организатора азартных игр ________________ ______________

(подпись) (ф.и.о.)

М.П.

Главный бухгалтер ________________ ______________

(подпись) (ф.и.о.)

______________________________________________________

(ф.и.о. исполнителя, номер контактного телефона)

VII. Дополнительные требования к представлению отчетности организаторами азартных игр Приложение N 2. Декларация о соответствии игрового оборудования требованиям, предъявляемым к игровому автомату