Приложение N 4. Сведения о результатах дополнительной диспансеризации работающих граждан (Форма N 12-Д-2-07)

┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ СВЕДЕНИЯ О РЕЗУЛЬТАТАХ ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ │

│ РАБОТАЮЩИХ ГРАЖДАН │

│ за ____ полугодие 20__ г., 20__ г. │

└────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌────────────────────────┬────────────────┐

│ Представляют: │ Сроки │

│ │ представления │

├────────────────────────┼────────────────┤ ┌───────────────────┐

│амбулаторно- │ │ │ Форма N 12-Д-2-07 │

│поликлинические, │ │ └───────────────────┘

│стационарно- │ │

│поликлинические │ │ Утверждена Приказом

│учреждения: │ │ Минздравсоцразвития

│ - органу управления │полугодовые - 10│ России

│ здравоохранением │июля │ от N

│ субъекта Российской │годовые - │

│ Федерации; │15 января │ ┌────────────────────┐

│орган управления │ │ │ Полугодовая │

│здравоохранением │ │ │ Годовая │

│субъекта Российской │ │ └────────────────────┘

│Федерации: │ │

│ - Минздравсоцразвития │полугодовые - 20│

│ России │июля │

│ │годовые - │

│ │25 января │

└────────────────────────┴────────────────┘

┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│Наименование отчитывающейся организации ________________________│

├────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│Почтовый адрес _________________________________________________│

├────────┬───────────────────────────────────────────────────────┤

│ Код │ Код │

│формы по├───────────┬─────────┬─────────┬────────────┬──────────┤

│ ОКУД │отчитываю- │вид дея- │террито- │министерст- │ │

│ │щейся орга-│тельности│рии по │ва (ведом- │ │

│ │низации по │по ОКВЭД │ОКАТО │ства), ор- │ │

│ │ОКПО │ │ │гана управ- │ │

│ │ │ │ │ления по │ │

│ │ │ │ │ОКОГУ │ │

├────────┼───────────┼─────────┼─────────┼────────────┼──────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │

├────────┼───────────┼─────────┼─────────┼────────────┼──────────┤

│ │ │ │ │ │ │

└────────┴───────────┴─────────┴─────────┴────────────┴──────────┘